ESC 2024 | 血压升高和高血压管理指南公布：新增推荐SGLT2i用于高血压合并CKD治疗

*仅供医学专业人士阅读参考

2024 ESC高血压指南中首次将SGLT2i作为高血压合并CKD治疗选择，并给予最高级别推荐

随着人口老龄化加剧，高血压和慢性肾脏疾病（CKD）的发病率逐年上升，二者病理生理状态密切相关，互为因果，形成恶性循环，已经成为影响全球公共卫生的重要问题，也严重影响患者的生活质量和预期寿命。如何更好地规范管理高血压合并CKD患者，仍是临床医生需要解决的问题。

2024年8月30日-9月2日，2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会于英国伦敦举行。时隔6年，今年ESC大会上公布了新的《血压升高与高血压管理》指南，新版指南在高血压合并CKD的管理上，强调了早期肾功能的筛查，建议所有高血压患者应检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白与肌酐比值（ACR）（I，A）；对于已确诊中度至重度CKD的患者，建议至少每年重复检测血肌酐、eGFR和尿ACR（I，C）。在治疗上，指南新增了钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的治疗推荐，建议eGFR>20mL/min/1.73m2的高血压合并CKD患者使用SGL2i以改善预后（I，A）[1]。为何SGLT2i会得到如此高级别的推荐？本文将梳理SGLT2i在高血压合并CKD中的获益证据，以飨读者。

高血压与CKD共病共生

我国高血压人群庞大，其中合并CKD患者众多。根据《2021年中国心血管病健康与疾病报告》，我国高血压患病人数达2.45亿[1]，大约1/3的高血压患者合并CKD[3]。调查显示，在非透析CKD患者中高血压患病率约67.3~71.2%[4]，而在透析患者中则高达91.7%[5]。

高血压和CKD互为病因和加重因素。高血压通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、改变肾血流动力学等机制引起肾脏损伤，加速CKD进展[6]。而肾功能受损会导致水钠潴留和RAAS激活等，进一步促进血压升高。高血压患者一旦合并肾功能异常，其主要心血管事件及死亡风险增加[7]。

循证累积，SGLT2i成为高血压合并CKD治疗一线药物

肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）是目前高血压合并CKD患者的主要治疗方案，可显著降低蛋白尿水平以及白蛋白尿发生风险，并可延缓肾病进展。然而，临床研究显示，在RASi标准治疗的基础上，CKD患者仍存在肾病进展和心血管残余风险[8]。荟萃分析结果也提示，对于高血压合并CKD的患者，即使应用RASi强化降压，依旧无法降低心血管事件风险[9]。因此，对于高血压合并CKD管理，亟需联合新的治疗方法。

研究发现，SGLT2i在改善T2DM患者心血管不良结局的同时也表现出了优异的肾脏保护作用。本次ESC指南推荐依据主要来自DAPA-CKD研究[10]和EMPA-KIDNEY研究[11]。

DAPA-CKD研究是一项多中心、双盲、安慰剂对照、随机试验，也是首个纳入广泛CKD人群的SGLT2i肾脏终点大型临床研究，入组患者中有95.7%合并高血压。结果表明，研究结果显示，在标准治疗的基础上，达格列净显著降低主要心肾终点风险达39%（HR 0.61，95%CI：0.51-0.72，P<0.001），降低肾脏特异性复合终点风险44%（HR 0.56，95%CI：0.45-0.68，P<0.001），降低心血管复合终点风险29%（HR 0.71，95%CI：0.55-0.92，P=0.009 ），降低全因死亡风险达31%（HR 0.69，95%CI：0.53-0.88，P=0.004）。

此外，研究还提示，达格列净治疗能降低CKD患者的肾脏硬终点风险达44%，延长进入终末期肾病（ESRD）时间6.6年*[10，12]。且无论是否合用RASi，以及RASi剂量如何，SGLT2i达格列净获益趋势一致[13]。

EMPA-KIDNEY研究结果则显示，与安慰剂相比，恩格列净可显著降低肾脏疾病进展或心血管死亡的风险28%（HR 0.72，95%CI：0.64-0.82，P<0.001），显著降低全因住院发生风险14%（HR 0.86，95%CI：0.78-0.95，P=0.0025），且总体安全性良好。

因此，SGLT2i可以改善肾脏功能，延缓CKD的进展，有效地改善高血压合并CKD患者的临床结局。随着近年来层出的循证研究使SGLT2i成为继RASi之后治疗高血压合并CKD的新方案，并得到了指南推荐。在近期颁布的《中国高血压防治指南（2024修订版）》中推荐高血压患者如果eGFR≥20mL/（min·1.73m2），则建议糖尿病和非糖尿病肾病的CKD患者使用SGLT2i（I，A）[14]。而ESC新版高血压指南推荐则进一步夯实了SGLT2i在高血压合并CKD治疗中的一线地位。

总结

目前高血压与CKD共病的严峻形势，RASi标准治疗仍有CKD残余风险，亟需新的治疗药物进一步改善患者预后。临床研究证实SGLT2i能改善肾脏功能，延缓CKD的进展，改善高血压合并CKD患者的临床结局。在《中国高血压防治指南（2024修订版）》和ESC《血压升高与高血压管理》均给予了最高级别的推荐。

*基于DAPA-CKD研究数据，使用闭合队列的分区生存模型(partitioned survival model ，PSM)，用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括终末期肾病(ESKD)、急性肾损伤(AKI)、持续eGFR降低、因心力衰竭住院(HHF)、卒中、心肌梗死和全因死亡(ACM)。

1. 达格列净说明书：
1）起始用于eGFR>=25ml/min/1.73m2 CKD人群
2）eGFR低于25ml/min/1.73m2 不推荐起始治疗，但如果患者正在使用本品治疗，可继续使用以降低eGFR下降、ESKD、CV死亡和hHF风险。

2.以上数据来自不同研究，人群基线不同，结果数据并非横向对比，仅供参考。

参考文献：

[1].2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal (2024).
[2].《中国心血管健康与疾病报告》编写组. 《中国心血管健康与疾病报告2021》概述[J]. 中国心血管病研究,2022,20(7):577-596.
[3]. Markus M Rinschen, et al. Metabolic rewiring of the hypertensive kidney. Sci Signal,2019 Dec 10;12(611):eaax9760.
[4]. Zhang W, et al. A nationwide cross-sectional survey on prevalence, management and pharmacoepidemiology patterns on hypertension in Chinese patients with chronic kidney disease. Sci Rep. 2016 Dec 20;6:38768.
[5]. 林静，丁吉俊，傅辰生，等. 中华肾脏病杂志,2009,11 ( 25 ):827-831.
[6]. Da Sun, et al. Pathogenesis and Damage Targets of Hypertensive Kidney Injury. J Transl Int Med,2020 Dec 31;8(4):205-209.
[7]. Zhibin Hong, et al. Association of microalbuminuria and adverse outcomes in hypertensive patients: a meta-analysis. Int Urol Nephrol, 2021 Nov; 53(11):2311-2319.
[8]. Brenner BM, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy.N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9.
[9]. Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):949-57.
[10]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446.
[11]. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group; Herrington WG, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.
[12]. Jongs N, Greene T, Chertow GM, et al. Effect of dapagliflozin on urinary albumin excretion in patients with chronic kidney disease with and without type 2 diabetes: a prespecified analysis fromthe DAPA-CKD trial.Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Nov;9(11):755-766.
[13]. Niels Jongs, Tom Greene, Glenn M Chertow, et al. Effects of Dapagliflozin in Chronic Kidney Disease, With and Without Other Cardiovascular Medications: DAPA-CKD Trial. J Am Heart Assoc. 2023 May 2;12(9):e028739.
[14]. 中国高血压防治指南修订委员会，《中国高血压防治指南(2024年修订版)》，中华高血压杂志(中英文) .2024,July, Vol. 32No.7:603-700

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