老年冠心病与急性冠脉综合征药物治疗的个性化策略

【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：本文深入探讨了冠状动脉疾病和急性冠脉综合征在老年人群中的药物治疗与血运重建策略，强调了个性化医疗在老年心脏疾病管理中的重要性，并为临床决策提供了科学依据。

随着全球人口老龄化的加剧，老年人群的心血管疾病管理已成为医学界关注的焦点。冠心病（coronary artery disease，CAD）和急性冠脉综合征（acute coronary syndromes,ACS）是老年人常见的心血管疾病，其治疗策略的选择和优化对提高患者生活质量和降低死亡率具有重要意义。

2024年6月，Current Atherosclerosis Reports杂志发表了一篇题为“Pharmacotherapy for Coronary Artery Disease and Acute Coronary Syndrome in the Aging Population”的文章，旨在为老年CAD和ACS患者的药物治疗和血运重建策略提供全面的科学总结和证据支持。这项综述强调了个体化和全面的治疗方法，并考虑了老年综合征和年龄相关因素，以实现治疗效果的优化和潜在风险及并发症的最小化。

研究方法

本综述回顾了近年来在老年人群中进行的临床试验，对老年人群中CAD和ACS的不同药物治疗方案，以及血运重建策略的利用情况的研究进行了全面、综合的总结。作者搜索了关于各种治疗药物的有效性和安全性的研究资料，并特别关注了老年人群中心血管疾病的临床结果，以及上述药物治疗的利用情况。

研究结果

抗血小板治疗的老年适应性

通过对老年人群中应用抗血小板药物的策略的深入分析，作者指出：阿司匹林作为二级预防的基石，通过不可逆抑制血小板功能，显著降低了高风险患者严重血管事件的风险（约25%）。然而，老年患者使用阿司匹林与出血风险增加相关，尤其是在胃肠道。作者认为，老年、男性、吸烟、糖尿病和高血压是阿司匹林相关出血的风险因素。在一项结合了UK Biobank和German ESTHER研究的前瞻性随访中，低剂量阿司匹林的使用，在开始服用的头两年内，可能会使胃十二指肠溃疡的风险增加2到4倍。

P2Y12拮抗剂的剂量调整

作者还探讨了P2Y12拮抗剂在老年人中的剂量调整问题。根据2023年ACC/AHA指南，对于ACS或PCI后的患者，推荐使用氯吡格雷或替格瑞洛。然而，普拉格雷在75岁以上患者中通常不推荐，因为TRITON-TIMI 38试验显示全剂量（10mg）有过量出血风险。ISAR-REACT 5试验的预先指定分析显示，减量普拉格雷（5mg）与标准剂量替格瑞洛在预防缺血并发症方面效果相当，且未增加主要出血风险。

替格瑞洛与氯吡格雷的比较

既往研究已证实，替格瑞洛作为更有效的P2Y12拮抗剂，在不同年龄组中显示出优越的疗效。在PLATO试验中，替格瑞洛与氯吡格雷相比，在ACS患者中显著降低了血管原因死亡、心肌梗死或中风的复合终点风险，但并未增加总体主要出血率，尽管非手术相关出血率有所增加。然而，SWEDEHEART研究在80岁以上患者中未能证明替格瑞洛相比氯吡格雷降低死亡、心肌梗死或中风的复合风险，并且替格瑞洛组出血风险增加了32%。

个体化治疗策略的必要性

最后，作者强调了在老年人群中实施个体化治疗策略的必要性，并指出：考虑到老年患者对缺血和出血风险的敏感性增加，应采取量身定制的方法来平衡抗血小板治疗的强度。例如，在为老年患者提供更强效的双重抗血小板治疗时，建议随着时间的推移，谨慎降低双重抗血小板治疗的强度，即从替格瑞洛或普拉格雷过渡到氯吡格雷，以最小化急性事件后的缺血风险，同时降低长期出血风险。

总结

本综述不仅全面阐述了老年人群中CAD和ACS的药物治疗和血运重建策略的最新进展，还特别强调了个体化治疗的重要性。研究结果表明，老年患者需要更为细致和个性化的治疗方案，以平衡治疗效果和潜在风险。通过综合和个体化的管理方法，可以更好地满足老年患者的需求，提高他们的生活质量和预后。

参考文献

MORAS E, ZAID S, GANDHI K, et al. Pharmacotherapy for Coronary Artery Disease and Acute Coronary Syndrome in the Aging Population[J]. Curr Atheroscler Rep. 2024, 26(7):231-248. doi: 10.1007/s11883-024-01203-9.

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编辑：薄荷

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏