ATS 2024 | 儿童哮喘管理注意事项大盘点

本文整理了ATS 2024大会上关于儿童哮喘的相关内容，以期助力提高儿童哮喘的管理水平。

2024年5月17日至22日（美国圣地亚哥时间），2024年美国胸科学会（ATS）国际大会盛大来袭。其作为全球最大最具影响力的呼吸领域专业学术会议，每年都有来自世界各地的呼吸医学领域的从业者、科学家和基础、转化和临床研究人员等专业人士参会，一起分享探索有关肺部疾病、危重症护理等方面的最新研究进展、突破性的研究和前沿科学，共享学术盛宴。

支气管哮喘（简称哮喘）作为儿童时期最常见的慢性气道疾病，其反复发作不仅损害患儿的身体健康，同时对其上学、社交，甚至心理状态也带来了很多不利影响[1]。全球哮喘防治倡议（GINA）2024指出[1]，哮喘的治疗目标是达到哮喘的长期控制，减少急性发作、计划外就医和住院等，儿童哮喘的规范化管理有利于控制疾病，改善预后。本次ATS大会上，多项研究探索了儿童哮喘管理需要关注的重要事项，一起来看看吧！

后疫情时代，身体质量指数（BMI）较高的哮喘儿童感染新冠后肺功能等可能较前更差

在疫情常态化管理下，哮喘患儿感染新冠肺炎后，其肺功能或哮喘控制是否恶化、能否恢复，仍然是目前临床治疗关注的问题。

ATS大会中，一项研究报道了利用临床登记和电子健康记录（EHR）的数据，以及延长随访跟踪研究了267例6-21岁哮喘儿童新冠肺炎前后哮喘控制测试（C-ACT）或哮喘控制测试评分（ACT）和/或肺活量的变化，并对在初始随访中ACT得分有显著降低（tACT降低≥3分）或肺活量测定（FEV1预测值≥下降5%）的个体进行了特征分析，以评估恢复情况。以确定新冠肺炎感染对于哮喘儿童的肺功能和哮喘控制的影响。最终随访时间发生在新冠肺炎的31个月内（中位数为11个月）[2]。

有tACT记录的患者中，51/267（19.1%）在初次随访时tACT评分降低，51人中有延长其随访，27/51在随后的随访中有11/27（40.7%）恢复到基线。与ACT恢复的儿童相比，那些没有恢复的儿童具有更高的BMI百分位数（中位数94 vs. 51，p=0.02）和更高的基线tACT（中位数25 vs. 23，p=0.02）[2]。

在进行肺活量测定的儿童中，55/193（28.5%）在新冠肺炎后首次就诊时的FEV1低于之前：27/55进行了额外的随访检测，9/27（33.3%）恢复到基线FEV1评分。与FEV1恢复的儿童相比，那些没有恢复的儿童的BMI百分位数更高（中位数为98 vs. 41，p=0.01）。在恢复肺功能或哮喘症状控制的患者和未恢复肺功能的患者之间，年龄、种族、性别、哮喘严重程度或对照药物类型没有显著差异[2]。

整体而言，哮喘儿童在新冠肺炎后肺功能或症状控制下降是短暂的最后会恢复到感染前。然而，有一小部分哮喘儿童的ACT评分或FEV1随着新冠感染而下降，并且在之后的随访中没有恢复。这些感染新冠病毒之后肺功能和症状控制没有恢复的孩子，其BMI更高[2]。

另一项纳入213例处于GINA指南哮喘管理方案Step1&2的哮喘患者，旨在评估未使用ICS的Step1&2哮喘患者临床、生理和炎症评分的差异的回顾性研究显示[3]，27%控制良好的轻度哮喘患者，炎症仍持续存在。

图1与平均临床+生理评分相关的痰嗜酸性粒细胞百分比[3]

综上所述，哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病。尽管部分患者用药后症状得以缓解，但并不意味着哮喘已经治愈，可以随意停用药物，其气道炎症可能仍然持续存在，给患者带来急性加重的风险。因此哮喘治疗除了尽早开始，还应坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则[1-3]。

GINA2024强调[1]，哮喘治疗开始后，应遵循“评估—调整治疗—监测”的管理循环展开个体化治疗方案。哮喘治疗目标不仅限于尽快控制哮喘急性发作，还应预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。

哮喘稳定、肺活量测定正常的儿童可能存在小气道功能障碍

哮喘的诊断方法主要包括对典型哮喘的临床症状和体征的识别及对可变气流受限的客观观察。肺功能测试为确认诊断和监测哮喘控制提供了客观的工具，GINA 2024也强调[1]，肺功能，特别是FEV1占预测值的百分比是评估哮喘患者未来风险的重要组成部分。其中，哮喘患者尤其是高危和重度哮喘患者，应在诊断/治疗开始时、开始含ICS的治疗后3-6个月，定期（例如，至少每1-2年一次）测量肺功能。

遗憾的是，尽管FEV1和FEV1/FVC是最常见的报告指标，但这些指标可能对小气道病变不敏感。本次ATS大会中，一项回顾性横断面队列研究，评估了肺活量正常哮喘患儿队列中几种小气道功能标志物异常的发生率[4]。

该研究纳入了2014-2019年期间，在过去一年中被诊断为哮喘的6-18岁的2911名患儿。这些哮喘患儿在治疗期间至少有一次急性发作，并接受了完整的肺功能测试。入组的患者会排除有合并症的患儿。FEV1和FEV1/FVC在临界值之上的患者会进行小气道功能障碍检查。该研究监测了以下小气道功能指标：支气管扩张前的用力呼出25%-75%肺活量的呼气流量（FEF25-75）、残气量/肺总量比值（RV/TLC）、特定气道阻力（sRaw）、比气道传导率（sGaw）、多次呼吸氮气冲洗法（MBNW）的肺清除率指数（LCI）、N2增量（SBNW）、支气管扩张剂后脉冲振荡肺功能[IOS（R5，R20，R5-20，X5，AX）][4]。

该研究纳入的哮喘患儿平均年龄10.5±3.8岁。男性1071例（51.2%）。平均BMI百分位数为67±29。2088名患儿（71.7%）肺功能测定正常（FEV1和FEV1/FVC高于正常下限）。肺功能正常的哮喘患儿中有1303名（62%）患者的体重正常，370名（18%）患者超重，415名（20%）患者肥胖[4]。

表1肺活量正常、肺功能异常的持续性哮喘患儿比例[4]

表1列出了整个队列中肺功能测量异常的儿童比例，并按性别进行了分层。男性的异常测量比例高于女性。此外，哮喘稳定、肺活量测定正常的儿童也可能存在小气道功能障碍。肺功能测试（包括肺容量、LCI、SBNW和IOS）对小气道功能障碍比肺活量测定更敏感的测量，可能有助于优化儿童哮喘的控制[4]。

其中，IOS检查技术是一种无创、非用力依赖地测量气道阻力等呼吸系统力学特性的方法。其检查原理基于强迫振荡技术（FOT），即在自然平静呼吸过程中给呼吸系统外加振荡波（压力信号），并测量呼吸系统在该振荡压力信号下产生的对应流量变化，振荡压力与流量的比值即为呼吸系统阻抗[5]。

IOS法测量气道阻力的过程中受检者仅需平静呼吸，无需用力或浅快等呼吸动作，且仪器构造简单，无需体积庞大的体检箱，因此其适用人群广泛，尤其适用于无法完成肺量计检查等传统肺功能检查的受检者，如老年人、儿童及重症患者等，且提供丰富的呼吸生理指标（黏性阻力、弹性阻力和惯性阻力）可更深入掌握呼吸疾病的功能变化，具有良好的应用前景[4,5]。

小结

哮喘是一种长期慢性气道炎症，行之有效的哮喘规范化管理和诊疗，对于提高儿童哮喘的控制水平，改善患儿生活质量具有重要作用。这需要我们加强对哮喘患儿的初始诊断，进行全面的综合哮喘评估。最后，始终明确哮喘治疗目标是尽快控制哮喘急性发作，预防和减少反复发作，达到并维持最佳控制状态，选择合适的药物进行个体化治疗和避免或降低哮喘治疗药物的不良影响。

参考文献：

[1]GINA 2024.

https：//ginasthma.org/wp-content/uploads/2024/05/GINA-2024-Main-Report-WMS-1.pdf.截至2024年5月.

[2]ATS 2024.Long-Term Follow-Up for Children With Asthma Who Had Reduced Lung Function or Asthma Control Following SARS-CoV-2 Infection.

[3]Boulay ME et al.Respir Med.2013 Apr;107(4):511-8.

[4]ATS 2024.Small Airway Dysfunction in School-age Children With Asthma and Both FEV1 andFEV1/FVC in the Normal Range.

[5]中国医师协会呼吸医师分会肺功能与临床呼吸生理工作委员会,中华医学会呼吸病学分会肺功能学组,中国老年医学会呼吸分会肺功能学组. 肺功能检查技术规范——脉冲振荡技术检查[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(10):960-969.

审批编号：CN-135740，过期日期：2025-5-20

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