DRG支付下，医院该如何避免“高靠诊断”？

随着支付方式改革的实施，高靠诊断成为医保管理又一问题。在各地区出台的DRG审核监管文件中，也不约而同地将高靠诊断作为医疗行为监管的重点之一。避免“高靠诊断”的重要性不言而喻，本文将带大家深入了解为什么会产生高靠诊断？医院又该如何避免？我们逐一来看。

一、什么是高靠诊断

所谓高靠诊断，是指医疗机构为获得更高的医保基金补偿，故意违背主要诊断和/或其他诊断填报原则，人为进入权重更高组别的违规行为。“收病人时避重就轻，下诊断时避轻就重”正成为DRG运行初期一种常见的应激反应。

从全球来看，任何DRG付费的国家和地区都或多或少地存在高靠诊断/高编多编的现象。但与其他国家或地区不同，我国的高靠诊断有着一定的特殊性。因此在监管上也不能完全照搬国外经验，而是要因地制宜地探索适合本土情况的监管方式。

例如：

在其他一些国家，医保和医院间采用DRG付费，患者和医院间也采用DRG付费。那么，医疗机构高靠诊断的行为不仅会损害医保的利益，还会增加患者的医疗负担。这时，可以通过公众教育增强患者对医保付费方式的理解，使患者和医院间形成一定程度的制衡。

此外，在这些国家中，医生往往并不是医院的雇员，医生仍然通过按项目付费的方式收取医疗费用。因此，医生没有强烈的动力去高靠诊断，甚至有可能为患者省钱去低靠诊断，从而进入低支付标准的DRG组。然而，在这些医院里，编码员往往是医院雇员，会为了医院的利益去发现可能存在的低诊断、少诊断，甚至去高编码、多编码。这样，在医生和医院间也会形成一定程度的制衡。

二、国内高靠诊断的根源

当前，我国的DRG支付改革正处于开展的初期。与其他国家相比，存在两个值得关注的特点。

第一点：

医院、医生、编码员的利益高度一致，难以形成有效的内部制约。因此，虽然表面上医院在强调精细化管理，医生在按临床路径诊疗，编码员在抱着工具书查呀查，但可能同时存在想要高编高靠的心理。

第二点：

目前我国绝大多数地区患者和医院间仍采用按项目付费，也就是说，诊断靠得再高也不影响患者自付的医疗费用。此外，目前的DRG有部分地区采用点数法总额控制，也就是说，医保总额是一定的，医疗机构高靠诊断的行为并不会影响医保基金的整体支出。

可见，对于医、保、患三方而言，医疗机构一方的违规行为并不会直接影响到另外两方的利益。这一方面可能会导致医疗机构高靠诊断时更加的心安理得，另一方可能会削弱保方和患方对这一违规行为监督的内在动力。

然而，长此以往，如果缺乏有效的监管，高靠诊断的行为势必会影响DRG的两大核心要素，数据的真实性和支付的公平性，进而影响DRG支付的健康、可持续发展。

三、如何避免高靠诊断

关于如何避免高靠诊断，很多培训及相关文章都提出过一些应对方法，大体上可分为两类：

一类是医疗机构加强医生和编码员培训，提高医保结算清单主要诊断及编码填写正确率；

另一类是医保部门加强审核力度，提升医保基金监管水平。

这两类方法可以在一定程度上减少医疗机构高靠诊断的现象，让相关人员“不敢靠”、“不能靠”。然而，二者并不能消除医疗机构高靠诊断的想法，并且随着人们对DRG分组规则的深入了解，高靠诊断会越来越隐蔽化、专业化。相应地，医保部门的监管成本也会与日俱增。

因此，怎样从根源上解决高靠诊断问题，让医疗机构打心眼里“不想靠”，或许是我们未来需要面对的一个重要课题。本文抛砖引玉，为大家提供两种思路：

1、合理控制DRG组数

在2021年3月的《国际卫生经济与管理杂志》中，来自法国国家科学研究中心的研究人员探讨了DRG分组数量从800组到2000组对高靠编码（Upcoding）行为的影响。

研究结果显示，分组越细，高编现象越严重。这与人们的主观感受是一致的。比如，我们假设一种极端情况，如果DRG只有一个组，也就是说无论什么诊断都进入相同的DRG组，那么就不会出现高靠诊断的问题；如果DRG增加到两个组，那么处于边缘地带的病例就可能会被高靠到权重较高的组；随着DRG组数的增多，这种边缘地带越来越多，高靠诊断的现象也随之越来越严重。

不过，DRG有一个很好的特点，就是可以自上而下地控制分组数量。这使得我们可以逐步地在保证病例区分度的同时将诊断边缘地带控制在可接受的范围。

在DRG运行之初，我们往往会觉得分组过少、过粗。然而，正是由于这种过少、过粗，保证了大家的相对公平，并且避免了一些违规风险。如果分为成千上万组，看似更加精细，但最终很可能形成谁不高编谁吃亏的混乱局面。

2、严格监控CC（并发症/合并症）率

在同一个ADRG组中，伴有CC/MCC的DRG组要比不伴CC/MCC的DRG组权重高，因此医疗机构除了可能会高编主要诊断外，还可能会多编其他诊断。

由于我国DRG刚刚起步，历史数据尚不适合用于CC/MCC的测算，因此我们会发现DRG分组细则中的CC/MCC表包含的诊断过于庞杂。甚至，某种程度上讲，只要仔细去询问病史，一个病人不可能没有合并症。因为，只要询问得足够详细，即使病人没有任何合并症，也会被问得口干舌燥，口干（R68.200）也是合并症。

在DRG付费中，滥用CC是不可避免的，滥用的结果是医疗机构短暂获益以及在今后的测算中该CC被认为对医疗费用没有显著影响从而从CC表中剔除。就像当年美国在推行DRG一段时间后，CC率飙升到80%，也就是说绝大多数患者都伴有并发症/合并症，这使得CC表失去了应有的作用。而后CMS修正了CC表，使这一比例下降到40%。

因此，关注CC率是DRG监管的重要一环。其中不仅是整体的CC率，还包括各医疗机构各病组单独的CC率。比如，像费用消耗指数和时间消耗指数等相对指标一样，设置CC指数。如果某家医疗机构CC率明显高于平均水平，提示可能存在多编的情况。相反，如果某家医疗机构CC率过低，则可能存在漏编。对前者加强审查，对后者加强督导也有助于维护DRG付费的相对公平。

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 何作为

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