胆固醇治疗进入基因时代！打一针，管半年，他汀时代即将终结？

目前，至少有 2.9 亿中国公民面临着健康的“头号杀手”--心血管疾病（CVD）的威胁。事实上，心血管疾病导致的死亡占居民总死亡原因的40%，远高于肿瘤及其他疾病。

冠心病、心肌梗死、卒中等心血管疾病的罪魁祸首就是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），俗称“坏”的胆固醇。这个危险分子会导致动脉粥样硬化斑块的形成，从而诱发心脑血管疾病。

临床上，常用降低低密度脂蛋白胆固醇的药物是他汀。他汀类药物降脂效果显著，降低心血管事件的发生率。

但是他汀并不能解决一切问题，有些患者会因为副作用而不能服用，有些服用他汀LDL-C仍不能达标等，这就是专家们把名为前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂这类新药称作游戏规则改变者的原因。PCSK9抑制剂因此诞生。

PCSK9抑制剂是什么？与他汀有何不同？

PCSK9抑制剂是在实验室中制备的蛋白质，可以针对体内PCSK9蛋白质，尤其是肝脏中的。肝细胞中有能清除多余胆固醇的受体，但PCSK9蛋白质会破坏此受体，这时PCSK9抑制剂会锁定PCSK9蛋白并阻止其发挥作用，使更多受体能完成工作清除多余胆固醇，降低血液中LDL-C的含量。

那这种药物与他汀相比有什么不同呢？他汀类药物作为一种口服药，而PCSK9抑制剂是一种注射针剂，目前国内上市的均为短效的PCSK9抑制类药物，一种是依洛尤单抗（瑞百安）是2019年3月23日在我国上市的，而另外一种是在19年12月28日上市的，即阿利西尤单抗。这两个单抗都是短效制剂，至少需要每两周或者4周注射一次。

长效的PCSK9抑制剂来了！

今天要讲的主角来了，随着对PCSK9降解LDLR作用机制的深入理解，新型PCSK9抑制剂（Inclisiran）， 即靶向PCSK9基因mRNA的小干扰RNA，目前还在临床试验阶段，这种药物注射一次可以维持6个月LDL-C稳定以及50%的大幅度降低。换句话说，患者只需要半年注射一次，就能实现长效稳定LDL-C水平，效果堪比“降脂疫苗”。

哪些患者适合PCSK9抑制剂？

1. 存在遗传性高胆固醇血症

家族性高胆固醇血症(FH)是一种常染色体显性遗传性疾病，主要表现为血浆中LDL-C水平明显升高，多部位皮肤黄色瘤形成，以及早发动脉粥样硬化性心血管疾病。对于大部分患者而言，即使是最高剂量的他汀也无法将LDL-C降低至健康水平。这时就可以应用PCSK9抑制剂治疗。

2. 不能服用他汀患者

大部分人对他汀有很好的耐受，但约10%-20%的患者服用他汀会有副作用，例如肌肉疼痛、痉挛或无力。少部分患者可能出现肝脏损伤、记忆力减退或者血糖升高。遇到这种情况要及时就医咨询医生。

3. 接受最大耐受量他汀治疗依然无效

《中国成人血脂异常防治指南（2016）》建议：FH（家族性高胆固醇血症）尤其是HoFH（纯合子家族性高胆固醇血症）患者，经生活方式加最大剂量降脂药（如他汀+依折麦布）治疗，LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平仍＞100 mg/dL的ASCVD（动脉硬化性心血管疾病）患者，可加用PCSK9抑制剂。

对于罹患心脏病或者存在心肌梗死、卒中的患者服用他汀无效，医生可能考虑进行PCSK9抑制剂治疗。

PCSK9抑制剂能否替代他汀地位？

其实大部分的高胆固醇血症的患者并不需要使用PCSK9抑制剂。《AACE/ACE血脂异常管理与动脉粥样硬化疾病预防指南》推荐：除非患者不能耐受他汀治疗，否则不建议单独应用PCSK9抑制剂。美国食品药品管理局（FDA）仅批准阿利库单抗和依洛尤单抗治疗遗传性高胆固醇血症或严重心脏病患者，包括已经罹患心脏病或卒中且需要降低LDL-C患者。如果无上述情况，医生可能建议接受其他治疗。

他汀类药物仍然是降低血脂、稳定斑块、预防心血管疾病的一线药物，不建议擅用依洛尤单抗注射液。在处方PCSK9抑制剂之前，医生会尝试不同的治疗方法。首先是改变生活方式，医生会告知患者要正确饮食并多运动。有可能需要服用他汀，如果胆固醇水平未能下降，医生通常会增加剂量。如果最大剂量仍不起效或者患者无法承受副作用，医生可能会考虑使用PCSK9抑制剂。