“醉”译献 | 非心脏手术患者术中血液管理策略-渥太华术中输血共识

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

前言

红细胞（RBC）输注在大型手术中经常进行，其中40%至70%的RBC输注发生在手术环境中。虽然RBC输注可能挽救生命，但也可能造成伤害，成本高昂，供应有限，而且是无偿捐赠的。因此，它们的适当使用对于所有利益相关者，包括医生、捐献者、政府资助机构和患者，都是一个重要的优先事项。

术中输血决策是一个复杂而动态的过程，严重依赖于临床医生的判断，辅以生理参数。虽然围手术期血液管理计划在实施针对围手术期和术后的略以减少不必要的RBC输注方面取得了很大进展，但术中环境仍然是输血实践和血液保护策略方面高度变化的来源。尽管根据患者和手术因素预期存在一些变化，但无法解释的显著变化很可能代表了临床管理中潜在有害变化的临床医生偏好或机构实践模式。文献中关于术中给予不必要的RBC输注的估计范围从20%到50%，突显了问题的严重性。

除了与术中输血实践相关的客观临床参数之外，各种认知、情感、社会和环境因素也会影响输血，这可能是观察到的临床医生变异性的一部分。缺乏指导术中输血决策的证据以及各种行为因素的影响突显了有必要制定全面的共识指南，以指导输血决策并在非心脏手术中最小化输血实践的不必要变异。因此，本研究的目标是确定国际专家中在大型非心脏手术期间输血决策相关参数方面的专业共识区域。

方法

研究设计

我们采用Delphi方法在临床医生中达成一致，就术中RBC输血管理和可接受的输血方案进行共识。由于在心脏手术中的输血实践与非心脏手术中存在显著差异，并且在心脏手术外的临床实践指南有限，因此本研究侧重于非心脏手术环境。Delphi流程通过迭代匿名调查收集专家意见以生成共识。Delphi共识研究越来越多地用于制定临床实践指南和为临床试验定义核心结果。伦理委员会和机构批准由渥太华医院研究伦理委员会提供。小组成员口头同意参加研究活动。该研究方案已在Open Science Framework上进行了前瞻性注册。研究方法根据进行和报告Delphi研究（CREDES）指南开发和报告。

小组识别、抽样和招募

研究团队由一名普外科医生（G.M.）、一名麻醉科医生（D.I.M.）、一名血液学家（A.T.）、一名具有进行Delphi调查经验的方法学家（D.A.F.），以及一名研究生和住院医师（T.L.）组成，他们组建了一个专家小组，这些专家涉及术中输血决策。根据他们的出版物和研究团队对临床围手术期输血专家的个人了解，选择了国际公认的输血实践专家和患者血液管理项目的成员。麻醉医生和外科医生在小组中占主导地位，通过目的性抽样招募了包括相关出版物的作者和利益相关方机构成员在内的小组成员。这种抽样涉及到研究团队调查员根据他们在该领域的公认专业知识，有意选择小组成员。然后使用雪球抽样技术，即要求最初的专家小组提名他们的专业网络中的其他人，这些人的观点与自己的观点不同，从而确保参与者的观点范围。小组的组成在性别（33人中14人是女性[42%]）、地理区域（33人中有17人来自加拿大[52%]，9人来自美国[27%]，5人来自欧洲[15%]，2人来自澳大利亚[6%]）和实践特点（代表各种外科和麻醉专业）方面是多样的。

尽管在小组背景和专业知识均一的情况下，较少的参与者可能是足够的，但如果需要各种参考群体，就需要更多的参与者。因此，我们的目标是组建一个代表性的专家小组，包括34名围手术期医学、血液管理和输血医学专家。考虑到这个小组大小足以涵盖对于全面探讨课题所必需的各种观点、经验和知识，从而实现了一个全面的共识建设过程。这一决定符合Delphi小组规模的既定指南，同时考虑了研究可用资源所施加的实际限制。

背景工作和声明生成

我们的多学科研究团队（T.L.、D.I.M.、A.T.、D.A.F.和G.M.）开发了本研究的初始声明。此过程得到了广泛的准备工作支持，包括系统回顾和与患者和医生进行的有关术中输血的深入访谈，以便了解他们对术中RBC输血的观点和经验（图）。这项工作包括识别临床实践指南的系统审查和总结围手术期RBC输血策略的随机临床试验。我们对患者进行半结构化访谈以深入了解他们在术中RBC输血方面的观点和经验。这些访谈为了解患者的偏好和关注提供了有价值的见解，特别是在术前血液同意程序等领域。因此，本次调查涉及到了包括患者在内的特定关注和偏好，反映了患者表达的具体关注和偏好。同样，对医生进行的访谈对于探讨影响他们与术中RBC输血相关的行为因素至关重要。通过深入研究医生的观点和可能的调节因素，我们能够确定术中输血方案中可以从干预和改进中受益的领域。这些数据以及我们系统性审查的结果被用来制定调查声明并获得关于术中RBC输血方案的可行干预的共识。

选择和精简Delphi共识的声明是由我们的研究团队完成的。这些声明被设计为参考5%以上需要RBC输血的非心脏手术程序。参与者被要求根据他们对该项事项的重要性或相关性的认可程度，在一个7分Likert量表上对声明进行评分，其中较高的分数表示较大的认可程度。采用7分量表的原因是这种方法已经在文献中得到证明，与其他响应类别相比，它能够最大限度地提高响应的可靠性、有效性、易用性和区分力。声明的类别包括（1）术中决策（跨专业沟通、临床因素、血红蛋白测量、程序考虑因素和审计）、（2）限制性输血策略、（3）以患者为中心的考虑、（4）研究考虑因素（均衡、结果、协议暂停和最小临床重要差异）。

选择闭合的、结构化的（修改后的）第一轮Delphi是为了节省研究团队和小组成员的时间和精力。这种方法减少了第一轮和第二轮之间所需的时间，这个时间通常用于整理第一轮的回复并为第二轮的声明制定。此外，这一决定旨在增强调查完成的便利性和减少调查响应时间，从而有助于降低小组成员的退出率，这是确保研究结果有效性的重要考虑因素。这种方法还确保了通过以前的背景工作由研究人员确定的重要声明，这些声明可能在使用开放的第一轮时被省略。

Delphi调查

Delphi方法包括3轮在线调查，托管在加拿大服务器上以减少隐私问题。所有调查都在2022年发送。基于之前关于医生对术中输血观点的研究，采用了修改后的闭合式第一轮以节省研究团队和小组成员的时间。由于小组成员都是输血和围手术期医学专家，因此在调查之前没有额外的背景信息提供给他们。

第1轮

小组成员收到了一封包含调查链接的电子邮件邀请，并有2周时间回复。发送了提醒邮件，并向未回复者发送了个性化的电子邮件。在每个声明之后，小组成员可以提供评论或建议新的声明。研究团队审查了评论，并确定了新的或编辑过的声明。

调查回复经过识别处理并按照与Likert量表上的反馈进行分类，分为不同意（Likert量表上的1-3）、中立（Likert量表上的4）或同意（Likert量表上的5-7）。共识被定义为75%或更高的同意或不同意。达成共识的声明被包括在内，而达成不同意共识的则被移除。在第1轮中达成共识同意或不同意的声明不会包括在后续的轮次中。

参与者还被要求评估在何时开始术中RBC输血、与术中RBC输血相关的临床结果以及暂停临床试验中的术中输血方案的理由。这些因素根据重要性在7分Likert量表上进行评分，其中较高的分数表示较大的同意程度。

第2轮

没有达成共识的声明经过修改后呈现给小组成员，同时还提供了上一轮结果和评论。小组成员有2周时间回复。之前未回复的受邀者被排除在外。调查结果被匿名化处理，并以与第1轮相同的方式进行分析，使用相同的共识阈值。在第1轮中已达成共识的临床结果被呈现给参与者，然后他们被要求排名他们认为与术中RBC输血最相关的5个结果。

第3轮

排除了在第2轮中达成共识或不同意的声明。没有达成共识的声明经过修改后与上一轮的结果和评论一起呈现。参与者还被询问关于重要临床结果的随访期和非劣效性边界，以及首选的研究设计。

结果

小组成员

在被邀请的51名医生中，34名（16名麻醉医师，11名外科医生和7名血液学家或输血医学专家）参与了研究，其中1名外科医生后来因无回复而被排除。42%的参与者（33人中的14人）为女性以及多个外科亚专科，包括肝胰胆道、外科肿瘤学、创伤、骨科、妇科、泌尿外科、血管外科和胸外科。小组成员在医院学术环境平均有16年（范围，2-50年）的经验。大多数小组成员在加拿大（52%，33人中的17人），其余在美国（27，33人中的9人）、欧洲（15%，33人中的5人）或澳大利亚（6%，33人中的2人）。

Delphi流程

3轮调查中的响应率很高，第1轮为97%（34/33），第2轮和第3轮均为100%（33/33）。在第1轮中，共38个声明中有26个达成共识，2个由于达成共识不同意而被丢弃，1个声明基于反馈被添加。第2轮包括11个声明，其中有4个达成共识。第3轮包括了7个剩余的声明，其中4个达成共识，3个未达成共识（表）。总体而言，有34个声明达成共识，并被包括在最终的建议中（框）。

输血决策

跨专业沟通

小组建议在每个病例前检查患者的术前基线血红蛋白水平以预测需要RBC输血的情况，并在外科医生和麻醉医生之间的术前核对中讨论可能的术中RBC输血可能性。小组建议，除了在极度紧急情况下（如大量失控性出血）外，输血决策通常应涉及外科医生和麻醉医生。此外，如果可能，应在启动之前由外科医生和麻醉医生讨论每次术中输血。小组建议在术后的麻醉医生和外科医生之间进行的后期讨论中定期检查任何术中输血事件的适当性。

临床因素

小组建议，在决定是否给予术中RBC输血时，考虑以下临床和与患者相关的因素是重要的：持续的外科出血和额外出血的可能性、估计的失血量、血流动力学稳定性、内脏缺血的迹象和潜在的患者医学合并症。

血红蛋白测量

小组建议使用术中测量血红蛋白浓度的即时检测设备，并同意它们的准确性足以指导术中输血，容许的误差范围为4 g/L（由卫生保健质量管理研究所定义允许的性能限制）。小组建议仅在临床需要时测量术中血红蛋白浓度。小组建议仅在临床需要时测量术中血红蛋白浓度，在每次术中RBC输血事件之前，并在需要输注多个单位的情况下，在连续输注之间测量。

程序考虑因素和审计

小组建议在大多数情况下一次输注单个RBC单位，并使用预定的算法性输血方案来指导术中RBC输血的血红蛋白触发值。他们还建议，在准备术中输血时，在电子病历系统中提供输血的指示，除了在极度紧急情况下（如大量失血）之外。最后，小组建议由一组外科医生和麻醉医生进行机构和内部审计，以审查术中输血事件的适当性。

限制性输血策略

小组同意在手术室使用限制性输血方案指导RBC输血存在利益和风险的不确定性。然而，专家们认为，在手术室实施限制性输血方案，包括使用限制性血红蛋白输血触发器，是可行的。

患者中心的考虑

专家小组建议在进行术中输血决策时考虑患者的偏好和围手术期管理目标，包括对血液制品的偏好。他们建议在术前同意讨论中讨论输血和贫血的风险和益处，并考虑患者对这些风险和益处的感知。最后，专家小组建议在手术期间定期告知患者他们接受的任何血液制品输注情况。

研究考虑因素

专家小组一致认为需要更强有力的证据来指导术中RBC输血，并扩大这一证据基础是重要的研究优先事项。他们愿意参与比较限制、自由以及常规管理的血红蛋白触发值的三臂临床试验。血红蛋白触发值分别选择为70 g/L 和 90 g/L，作为可接受的限制和自由的血红蛋白输血触发值。该小组确定了暂停试验期间术中输血方案的原因，包括大量未控制的出血、难治性的血流动力学不稳定以及心脏或脑缺血的证据。

前5项研究结果分别为围手术期并发症总发生率、术后死亡率、临床意义的心脏和脑缺血以及术后功能能力或状态。小组成员将术后30天确定为测量术后发病率的理想时间点（33人中的17人[52%]），而选择术后30天或90天作为测量术后死亡率的理想时间点（33人中的15人[46%]）。小组成员支持非劣效性临床试验设计（33人中的25人[76%]），并选择了术后死亡率的绝对非劣效性界值为0.5%，总体术后并发症发生率的非劣效性界值为2%或3%。

由于术中输血存在相当大的变异性，这项倡议的发起源于有必要对高危患者进行的非心脏手术期间的术中RBC输血进行标准化，目的是定义对最佳管理的专家意见。小组从先前研究中制定了34个声明，并达成共识，涵盖了关键元素，如跨学科合作、血红蛋白测量、限制性输血策略、以患者为中心管理和未来临床试验的研究结果。

许多利益相关方组织强调了血制品持续不必要的使用，导致制定了涵盖各种策略以减少不适当RBC输血的患者血液管理方案。这份文件基于先前发表的重要的患者血液管理共识工作，主张更加限制性的围手术期输血方法，例如美国麻醉医师协会发表的围手术期血液管理实践指南和2018年法兰克福患者血液管理共识会议的建议。然而，这些建议的采纳程度变化很大，导致输血实践存在分歧，这表明需要进行持续的共识建设工作，特别是关注术中时期。在COVID-19大流行期间血液供应面临的挑战和许多依赖无偿捐献国家的血液供应系统持续的脆弱性的背景下，这项工作特别具有意义。

减少医疗保健实践中不合理变化的一种有效方法是通过制定和实施临床实践指南和方案。然而，很少有指南针对术中环境进行了定制。关于术中输血指南的系统回顾发现了有限的可操作指导，其中一些基于质量差的证据或提供模糊的建议。虽然美国麻醉医师协会和法兰克福共识会议的建议支持使用多模式方案和患者血液管理方案来改善RBC的使用，但它们并没有为制定术中算法提供具体指导。此外，对外科医生和麻醉医生进行的调查发现，许多人不知道这些指南，而知道指南的人报告称其对他们的输血决策影响不大。可操作建议的缺乏和实施的不一致性突显了知识转化工作和高质量证据指导临床实践的必要性。随着这一知识基础的扩大，将有可能根据最佳证据和共识意见减少基于最佳证据和共识意见的潜在有害临床实践的变化。

围手术期血液管理需要各种医疗保健专业人员的投入，包括手术室内的人员。尽管临床实践指南概述了制定术中输血决策时要考虑的因素，但往往忽视了外科医生和麻醉医生之间沟通的重要性。本文证明了输血专家在合作方面的广泛承诺，并建议麻醉医生和外科医生之间进行共同决策。然而，特别是在加拿大麻醉医生中，存在对专业自治权的担忧。尽管在某些情况下（例如突发性外科出血），不经外科医生的许可进行输血可能是适当的，但外科和麻醉团队之间关于估计失血量和手术剩余时间等因素增加的沟通可能会减少在模棱两可的情况下不必要的输血。

共识文件与重要的患者血液管理文件推荐的限制性输血策略一致。它建议对没有严重心脏合并症的患者进行术中RBC输血的血红蛋白触发值为70 g/L。然而，专家小组承认对这些策略的利弊存在不确定性，并确定了对术中输血进行更多研究的需求。该文件还就指导未来研究的基本试验设计元素达成共识。

优势和局限性

这份报告有几个优点。声明是在广泛背景研究基础上生成的，包括临床实践指南的系统回顾、术中血红蛋白输血触发值的试验以及与术中输血实践相关的行为因素以及与患者和医生开展的深入定性访谈以全面了解利益相关者的优先事项和意见。虽然患者没有参与调查过程，但包括了特别涉及将患者观点整合到输血决策和同意过程中的声明。这些观点反映了我们从前述的定性访谈研究中获得的关于术中RBC输血患者经验的理解。招募了国际领导人来参与术中输血实践，增加了建议的可信度和适用性。在3轮调查中较高且持续的回应比例确保了可靠性并最小化了非响应偏差。

这项研究还有一些局限性。首先，小组主要由北美参与者（加拿大和美国，33人中的26人[79%]）组成，欧洲和澳大利亚的代表有限。这种地理重点影响了建议对于具有不同健康保健实践、文化信仰和影响术中输血决策系统的未被代表地区的相关性。尽管我们的抽样策略旨在捕捉各种观点和专业知识，但有限的国际参与表明了对潜在未被代表群体的忽视。我们曾尝试吸引其他5名国际参与者参与，但要么没有回应，要么拒绝参与。尽管提出的建议可能不提供全面的全球视角，但它们反映了我们小组中输血专家的见解和经验。未来的研究应努力组建一个更广泛、国际化的小组，以获得对术中输血实践更广泛的理解。第二，所有小组成员都是在学术中心工作的输血专家。选择具有专业知识和在输血医学领域有经验的医生是一种有益的方法论决策，符合Delphi方法的指导原则。这些医生更有可能在学术中心工作，并通过指南的制定和传播影响了当前的输血实践。尽管这些建议可能对社区中心不太相关，并且可能不反映经验不足医生的意见，但它们为输血实践奠定了基础，为不同环境中的临床医生提供了一种灵活的、基于证据的资源以增强患者管理。第三，小组的组成可能不适用于所有的手术环境，例如神经外科手术。第四，尽管有75%的小组成员达成了一致共识，但外科医生、麻醉医生和血液学家之间意见的差异表明在实施这些建议或标准输血方案时可能存在潜在的困难。虽然选择75%的一致性门槛来定义共识可能会引起争议，但在Delphi研究中，对共识的定义没有统一的意见。在Delphi方法学的系统回顾中，共识的中位数阈值为75%。此次回顾为这一方法选择提供了强有力的依据，因为它与Delphi研究中关于共识定义的现有文献一致。第五，建议可能不适用于所有的患者群体，例如那些有基础贫血、虚弱、严重合并症或高龄患者。尽管这项工作旨在提供一般性的建议以指导不同人群的输血实践，但术中输血决策的复杂性通常需要根据个体患者的独特特征调整方案。尽管Delphi方法是达成共识的有价值工具，但它在捕捉临床决策深度方面存在局限性。第六，作为术中RBC输血的主要决策者，麻醉医生在小组中的代表较多；然而，外科医生和血液学家都在研究的设计和实施中起着重要作用，被认为是标准化输血实践的重要目标群体。

结论

提出的国际共识声明为高风险非心脏手术程序的术中RBC输血实践提供了专家指导，填补了知识空白，标准化了实践以减少不合理的变异性和不适当的输血。已达成共识关于未来临床试验的关键要素，但建议可能不适用于所有患者或程序。未来的工作应致力于将这些建议纳入临床实践和输血研究以改善患者结局。

（Lenet T, McIsaac DI, Hallet JH, Jerath A, Lalu MM, Nicholls SG, Presseau J, Tinmouth A, Verret M, Wherrett CG, Fergusson DA, Martel G; Ottawa Consensus on Intraoperative Patient Blood Management. Intraoperative Blood Management Strategies for Patients Undergoing Noncardiac Surgery: The Ottawa Intraoperative Transfusion Consensus. JAMA Netw Open. 2023 Dec 1;6(12):e2349559. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.49559.）

嘉兴市第二医院麻醉科简介

麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。

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