从最新指南看COPD基层管理要做什么？怎么做？

*仅供医学专业人士阅读参考

作为慢阻肺病防治的第一道防线，基层医院如何在慢阻肺病防治中发挥作用？

基层医院是帮助筑牢公民健康的第一道防线，从基层角度出发，应当如何开展慢阻肺病防治工作？为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组、中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会、呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组等机构牵头制定了《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》（以下简称基层指南）[1]。

基层指南在修订过程中进行广泛网审，听取基层医生的需求和建议，切合我国基层医疗卫生机构的实际情况，使本指南在慢阻肺病的防、诊、治和基层管理等各个方面都更加清晰实用，突出了基层特色，并兼顾系统性与针对性，适合基层医生学习并应用于临床工作[2]。本文从“基层医疗卫生机构的慢阻肺病患者管理”以及“慢阻肺病患者的基层自我管理”两部分内容进行介绍：

一、基层医疗卫生机构的慢阻肺病患者管理

基层医疗机构在慢阻肺病管理中的作用：①对慢阻肺病高危人群进行筛查和早期诊断；②对已经确诊的慢阻肺病患者进行建档、综合评估、药物及非药物治疗与干预、长期随访管理、合并症和并发症的监测等；③对需要转诊到上级医院的情况，及时评估并启动双向转诊工作。

慢阻肺的分级管理流程（图1）：

图1 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）分级管理流程图

慢阻肺病的筛查和病例发现

结合基层医院检验检查设备现状，基层指南指出，慢阻肺病患者主要症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，早期患者可无明显症状。因此筛查应在普通人群中进行，基于人口学信息（如年龄、吸烟史等），对无症状个体进行检查。高危人群的确定需要结合年龄、症状、危险因素及家族史等多方面因素，基于国人特点开发的慢性阻塞性肺疾病人群筛查问卷（COPD-SQ问卷）是更适用于我国慢阻肺病高危人群的筛查量表。若总分≥16分，则需进行进一步检查，明确是否患慢阻肺病。

表1 COPD-SQ问卷

慢阻肺病的随访

对于已纳入慢性病综合管理的慢阻肺病患者，应定期随访及评估，每3~6个月检查1次，检查内容应包括（表2）：

表2 慢性阻塞性肺疾病基层随访管理内容

注：FEV1第1秒用力呼气容积；mMRC改良版英国医学研究委员会；BMI体重指数

慢阻肺病患者的转诊

因基层医疗资源有限，有时会面临无法满足患者疾病需求的情况，此时需要向上级医院转诊。根据患者情况及病情严重程度不同，分为普通转诊和紧急转诊（图2）：

图2 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）患者转诊指征

慢阻肺病的综合管理

对于已确诊的患者，应建立个人及家庭健康档案，纳入慢性病综合管理，包括健康教育、戒烟干预、营养状况评估与干预、康复评估与干预、心理状况评估与干预等（表3）。

表3 慢性阻塞性肺疾病综合管理

二、慢阻肺病患者的基层自我管理

有效的自我管理可以开发慢阻肺病患者的潜能。在医护人员的指导下，患者可正确认识慢阻肺病的危害，了解戒烟的重要性，学习掌握健康的生活方式和规范的康复技能，进行规范治疗，及时识别急性加重状态。基层指南指出，患者应与基层医生密切互动，并按照制定的管理计划开展自身疾病管理。具体如下：

（一）按照个体化的原则，与患者及其照护者共同制订计划方案，根据患者病情制定近期和远期目标，以及需要患者自身完成的管理内容。自我管理的内容及要点（表4）：

表4 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理内容

（二）医患共同决策，至少每3个月定期随访1次，评估自身的病情，修改自我管理方案和目标。正确掌握吸入药物的使用方法和注意事项，有效开展适合自身的肺康复训练，增强药物治疗的依从性，在紧急情况下及时寻求医疗帮助。

（三）主动选择有呼吸专长的全科医生进行家庭医生签约管理，通过面对面或微信等形式开展一对一健康管理服务。

基层指南推荐，通过面对面、健康大课题、微信或视频讲座等多种形式开展包括慢阻肺病相关知识、规律用药、戒烟、疫苗接种、肺康复训练、定期随访、急性发作的识别及处置等在内的健康教育，鼓励患者更好地认识慢阻肺病，制定行动计划，开展自我管理，提高自我管理效能，使患者掌握有益于慢阻肺病防控的健康行为和生活方式，消除或减轻危险因素，预防和延缓慢阻肺病的发生发展，进一步控制症状，提高患者的生命质量。

总结

基层医院在慢阻肺病防治中承担着早期诊断、长期治疗、健康教育、随访转诊等多项重要任务。希望通过基层指南的推广，加强基层医院的能力和服务水平，提高慢阻肺病患者的管理质量，减少患者的病情恶化和住院率，促进社区居民的健康和生活质量。

参考文献：

[1] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）. 中华全科医师杂志，2024，23(00):600-624.[2] 杨汀. 立足基层，持续提升慢性阻塞性肺疾病的基层诊疗与管理水平. 中华全科医师杂志，2024，23(00):546-548.

审批编号：CN-134600 过期时间：28/04/2025

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