利多卡因硬膜外阻滞治疗难治性重度斑块型银屑病的疗效和安全性:一项真实世界的初步研究

江苏省泰州市第二人民医院麻醉科 沙荔荔（进修医生）

湖 南省妇幼保健院麻 醉重症医学科 尹坚银（进修医生）

青岛大学医学院附属医院麻醉科 刘茂东（进修医生）

同济大学上海市第四人民医院麻醉睡眠科李启芳(通讯作者，liqifang2004@126.com)

作者注：

银屑病俗称牛皮癣，是皮肤科的经典疑难病，治疗方法很多，患病率高，但其核心难题是高复发率。针对严重、反复的银屑病患者，近年生物制剂是一个较好的方法。但是仅仅针对免疫因子的对抗性治疗思路近期疗效明显，中长期复发、复发后无效或加重的问题无法避免，绝望、无助的银屑病患者很多。我们从神经的角度思考免疫系统疾病的产生及治疗方法，是一个尝试。硬膜外阻滞是麻醉科的基本操作，在临床应用有近百年的历史，且全世界范围内广泛应用，因此其安全性好，我们发现硬膜外阻滞对难治性银屑病有很好的长期疗效，虽然不是随机对照研究，但愿以此为缺口，打开从神经角度治疗免疫系统疾病及其他疑难病的缺口，大家共同努力，去探索未知的领域，切实去帮助无数求医无门的患者

银屑病是一种影响全球数百万人的慢性皮肤病，有着令人痛苦的疾病特征：如瘙痒、脱屑和疼痛。尽管有一系列可用的治疗方法，如常用全身药物：甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、光疗和生物制剂等，然而，顽固性银屑病在临床实践中仍是一个巨大的挑战。

鉴于银屑病的疼痛和瘙痒的特性，可以合理地推断皮肤的神经系统参与了银屑病的标志性症状的炎症过程。有趣的是，一些临床特征，包括对称斑块分布，应激诱导的发作和加重，以及皮神经横断后去神经支配后的斑块消退，表明神经系统和体内平衡失调在银屑病发病机制中的作用。近年来，基于利多卡因的硬膜外阻滞技术作为银屑病的一种潜在治疗方法引起了人们的关注。然而，硬膜外利多卡因阻滞治疗难治性重度斑块型银屑病的疗效和安全性仍未知。

2024年02月13日，上海市第四人民医院麻醉睡眠医学科李启芳教授团队在The Journal of Dermatology上发表了名为“Efficacy and safety of epidural block with lidocaine for refractory severe plaque psoriasis: An open- label pilot study in real world setting”的研究论文(图1)。该研究初步证实了利多卡因硬膜外阻滞治疗难治性重度斑块型银屑病是一种有效且安全的长期治疗选择。

该研究为前瞻性研究，运用利多卡因硬膜外阻滞治疗36名难治性重度斑块型银屑病的成年患者（定义:1.银屑病区域严重性指数(PASI)评分>12；2.感染的体表面积>10%；3.至少3个月的常规治疗(包括甲氨蝶呤，维A酸类，窄波紫外线B和补骨脂素光化学疗法)后基线PASI评分改善小于 50%。），入组患者接受硬膜外利多卡因阻滞治疗，并随访48周。

方法

硬膜外利多卡因阻滞治疗程序：患者进入手术室后，建立静脉通道，吸氧1-2L/min。持续生命体征监测，采用左侧卧位, 选择T12/L1，常规消毒,使用18号硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺并置入硬膜外导管3-4cm，回抽无脑脊液无血液给予1%利多卡因3mL试验剂量监测5分钟无不良反应，给予2%利多卡因5mL负荷剂量，确认神经阻滞平面从T6到L2。随后，通过可自控硬膜外泵持续硬膜外阻滞：0.8%利多卡因6ml/h（锁定间隔60分钟），每天16小时，持续1周。12周内PASI评分改善不超过75%的患者建议在第二个月接收第二次利多卡因治疗。随访48周期间，除润肤剂外，不允许使用其他治疗。

结果

36名患者参加研究，其中32名完成了研究。结果表明，在 32 名完成了研究的患者中发现，到第8周，32名患者中有8名患者(25%)银屑病区域严重性指数（PASI）达到75，到第12周，这一比例增加到41%（如图2）

值得关注的是，整个研究过程中观察到患者红斑显著改善，如图2所示的PASI评分的各个组成部分证明了这一点，该评分描述了患者的临床治疗反应。图3显示了一位接受利多卡因硬膜外阻滞的患者，在第24周达到了PASI-100(完全康复)评分。

在48周研究期结束时，32名患者中有28名(87%)患者的PASI 75明显增强，而32名患者中有18名(56%)患者的PASI 90明显改善。基线时的平均PASI评分为23.8±4.1，到第12周结束时降至10.1± 1.3，相当于在12周时平均PASI评分显著改善59% (P<0.001)。

另外，7天内，21名患者中有20名(95%) 报告瘙痒减轻，第1天平均瘙痒减少 82%，第7天平均减少 94%，，如图5。该研究没有观察到严重的副作用。

免疫抑制剂，如甲氨蝶呤和环孢霉素，已经证明了他们在治疗中至重度银屑病方面的有效性，美国皮肤病学会-国家银屑病基金会指南推荐生物制剂作为中度至重度斑性银屑病的一线治疗选择。然而，生物制剂的高昂价格可能成为医生和银屑病患者的主要障碍。与生物制剂相比，硬膜外阻滞的成本要低得多 而且中重度牛皮癣患者往往无法正常工作，不得不寻求低工资的工作，甚至面临失业，所以硬膜外阻滞的优势是显而易见的。硬膜外阻滞是临床中已经使用了数十年的麻醉技术，具有出色的安全性和有效性，因此这样的治疗方法更适合顽固性银屑病患者，特别是来着亚洲、撒哈拉以南非洲和许多发展中国家的患者。

总结

本研究结果强调，经常被忽视的感觉神经系统对银屑病的影响应引起临床的关注。本研究还揭示，免疫系统之间的相互作用是神经源性炎症和随后关键炎症细胞因子产生的强大抑制剂。该研究初步证实了，利多卡因硬膜外阻滞疗法通过直接靶向调节感觉神经系统，为银屑病治疗提供了一种实用的方法。这项研究为解决由感觉神经元介导的炎症性皮肤病提供了有希望的治疗途径。

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科

同济大学附属上海市第四人民医院麻醉睡眠科是全国首创的一个集医疗、教学、科研为一体的现代化临床科室，由睡眠中心领衔，专攻慢性顽固性失眠。在顽固性失眠方面采用多模式创新的睡眠疗法，帮助患者减停安眠类药物，从根本上改变错误的睡眠认知，从而打破失眠-焦虑-失眠的恶性循环，完全找回自主睡眠。同时还致力于皮肤病、慢性肾脏病、强制性脊柱炎等病种的探索研究。