蛛网膜下腔出血的12个争议问题

摘 要

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的重症监护管理仍然是一个重大挑战。尽管美国心脏协会/美国中风协会和神经危重症救治协会最近发布了指南，但在这一人群的重症监护室（ICU）管理中存在许多有争议的问题。作者对ICU的常见问题进行了分析，并为这一特定神经危重症患者群体的日常管理提供了指导。

简介

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的重症监护管理仍然是世界范围内的一个主要挑战。尽管美国心脏协会/美国中风协会（AHA/ASA）和神经重症监护学会（NCS）最近发布了指南，但缺乏I类建议以及对早期脑损伤和迟发性脑缺血（DCI）的更新知识，神经重症学家面临着不确定的问题。虽然AHA/ASA指南涵盖了从自然病史和临床表现到预防复发的综合方法，但NCS指南侧重于重症监护管理。然而，他们使用了一种使用推荐、评估、更新和评价分级（GRADE）方法，限于12个管理问题，这些问题可能在过去十年中受到新证据和不断发展的管理范式的最大影响。因此，NCS指南是围绕人群、干预、比较，和结果（PICO）格式，得出神经重症医生每天提出的非结论性建议。因此，我们对aSAH在ICU管理中的争议话题进行了全面回顾（图1）。

图1. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血中12个有争议问题的总结。

动脉瘤处理前的最佳血压是多少？

血压（BP）管理在动脉瘤处理前早期再出血中的确切作用仍有待确定。NCS指南指出，没有足够的证据建议在aSAH患者动脉瘤治疗前降低血压以治疗高血压，因为现有证据的质量太低，无法支持降低血压与不降低血压的目标的建议。然而，NCS指南特别指出，“缺乏建议特定降压目标的证据并不一定意味着在动脉瘤治疗前降压没有帮助”。另一方面，AHA/ASA指南指出，对于患有SAH和未处理动脉瘤的患者，建议动态监测血压并用短效药物控制血压，以避免严重低血压、高血压和血压变异。

这些建议背后的理由依赖于在这种情况下研究的低质量。回顾性研究和荟萃分析解决了收缩压（SBP）>160 mmHg患者再出血的更高风险，但积极的方法与减少再出血无关。此外，全身性低血压与脑灌注受损有关，可能与DCI有关，血压变异性也可能与再出血有关。考虑到这些数据，只能建议必须避免血压的极值和显著变异性。根据作者的经验，在高血压aSAH患者早期，SBP 140−160 mmHg的目标似乎是合理的，同时避免波动。

无论如何，RCT显然需要提供必要的证据，以确定SAH急性期降低血压的潜在益处和风险的平衡，因为它可能是一种有希望改善结果的策略，并且可以在救护车将患者运送到适当的医疗机构期间启动治疗。

动脉瘤处理的最佳时机是？

由于动脉瘤再出血后预后不良和死亡的风险很高，破裂的动脉瘤应尽快得到保护。在一项针对高级别患者的随机试验中，直接研究了破裂动脉瘤治疗的时机，该试验表明，早期手术（SAH后3天）与三个月时较低的死亡率和依赖性有关。这一数据已在其他类型的研究中进行了汇总，在这些研究中，早期处理动脉瘤（<24小时）可产生更好的结果，尤其是在血管内治疗组中。然而，这些数据并非不准确。

事实上，从病理生理学原理来看，考虑到再出血与卒中后0-12小时内的低级别aSAH尤其相关，立即（<6小时）处理策略似乎是合理的，但其益处尚待证明。

一方面，据计算，实施这种超早期管理方案只会为极少数可能的再出血提供治疗，从而适度降低再出血率（约为再出血发生率降低0.3%）。另一方面，这将给团队带来巨大压力，确定许多程序将由经验不足的团队和较差的设备执行。因此，由于经验与最终结果相关，大多数中心（包括作者所在单位）接受通常通过动脉瘤夹闭或弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的团队尽快进行治疗，最好在前24小时内进行。当两种治疗都能进行时，会获得最佳结果。然而，当动脉瘤破裂产生大的脑血肿时，伴随动脉瘤手术夹闭的紧急手术已证明死亡率大大降低，独立结果的发生率更高。尽管先用弹簧圈栓塞然后清除血肿是可行的，不延迟血肿清除和同时进行动脉瘤夹闭似乎更合乎逻辑。

动脉瘤处理后的最佳血压目标是多少？

针对这一主题的研究很少，这使得它成为规划多中心研究的一个有吸引力的领域，并可能改善结果。因此，常用的目标存在巨大的差异，事实上，即使在使用平均动脉压（MAP）或收缩压目标时也没有达成共识。

在MANTRA调查中，当动脉瘤被处理时，34.9%的应答者考虑MAP目标为（中位数（IQR）90（75-100）mmHg，16.8%的应答者使用SBP目标（中位数（IQR，155（140-180）mmHg），33.2%同时使用MAP和SBP（中位数（IQ，90（80-100）和中位数（IQR，160（140-180mmHg）），15.1%允许自发性高血压。

大量的文献不足以确定最佳目标，因此必须突破低血压状态下低灌注和高血压潜在副作用。根据经验，作者建议SBP 120−180 mmHg和MBP 80−120 mmHg之间的目标范围较宽，有症状的患者使用更高的目标。还必须考虑不同的临床因素，包括年龄、既往慢性高血压、自动调节状态以及颅内高压和/或DCI症状的发生。这些患者群体通常在建议的上限范围内进行管理。未来的研究必须解决这个问题。

静脉注射尼莫地平有作用吗？

尼莫地平是一种二氢吡啶钙通道拮抗剂，可阻断细胞外钙通过L型电压门控钙通道的流动。它被批准用于预防和治疗aSAH患者的神经功能缺损，但由于它影响全身无数细胞类型，它可能比简单抑制脑血管收缩具有更复杂的作用机制。这符合当前的病理生理方法，认为不仅血管痉挛，而且更复杂和多因素的机制会导致延迟性脑缺血（DCI），导致脑梗死和不良的神经系统结果。

1983年，Allen等人进行了一项前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照试验，包括125名中风96小时内的aSAH患者，以确定口服钙阻滞剂尼莫地平治疗是否能预防或减轻动脉痉挛引起的缺血性神经功能缺损的严重程度。安慰剂组60名患者中有8名和口服尼莫地平组56名患者中的1名出现脑动脉痉挛缺陷，这种缺陷持续存在并在21天治疗期结束时严重或导致死亡（P=0.03，Fisher精确检验）。然而，对结果的潜在有益结果仅限于口服/肠内给药，口服/肠外给药需要治疗的患者人数为19人。根据2007年一项系统综述中总结的证据，不建议在常规实践中静脉给予钙拮抗剂。

事实上，AHA/ASA指南目前建议在21天内使用口服/肠内尼莫地平60 mg q4 h（I类，证据水平A）来改善神经系统结果。此外，NCS指南特别指出，没有足够的证据支持其他给药途径。

另一方面，最近的一些研究表明，在改善预后方面，静脉注射尼莫地平并不劣于口服/肠内给予尼莫地平。最近一项包括10项研究和1527名患者的荟萃分析显示，口服/肠内和静脉注射尼莫地平均能有效预防不良结局、DCI和迟发性缺血性神经功能缺损。两种治疗方法都不能有效提高病死率。

在这一点上，在等待更确凿的证据的同时，作者强烈主张口服/肠内给予尼莫地平，并避免静脉给药，因为静脉给药与更频繁的低血压发作有关，低血压是不良结果的主要决定因素。

在口服/肠内尼莫地平引起低血压的情况下该怎么办？

如前所述，AHA/ASA指南建议在21天内使用口服/肠内尼莫地平60 mg q 4 h（I级，证据水平A），以改善神经系统结果。在我们的环境中，西班牙重症监护医学会（SEMICYUC）的质量指标将其视为中风后12小时内使用的标准。

口服或肠内给药时，低血压影响十分之一的患者，而静脉给药时低血压影响十分之三的患者。此外，不同的观察性研究表明，在21天内给予全剂量口服/肠内尼莫地平的病例不到一半，从33%到57%不等，动脉低血压是最常见的根本原因。尽管通过液相色谱-串联质谱法测量的血浆水平没有差异，但当尼莫地平作为口服/肠内溶液给药时，低血压的发生率是片剂给药的3倍。与口服/肠内尼莫地平给药中断相关的主要因素是神经系统分级差。在这种情况下，减少剂量、缩短给药间隔甚至停止治疗是常用的策略。

然而，据我们所知，目前还没有专门针对这一主题的研究，也没有证据支持特定的策略，因此，对于无法耐受血液动力学副作用或正在接受升压药以增强血压治疗DCI的患者，口服/肠内尼莫地平治疗的最佳管理（剂量分配、减少或扣留）仍然未知。在这一点上，我们根据作者的经验提供了一种指导流程（图2）。

图2. 口服/肠内尼莫地平引起低血压的管理流程。

预防性抗癫痫药物有作用吗？

癫痫发作是SAH后常见的并发症。其潜在机制尚不完全清楚，但可能包括神经炎症和脑充血。影响结果的病理生理途径尚不清楚。

发病率从0%到31%不等，在早期更为常见。晚期癫痫发作和抽搐状态的发生率较低。早期癫痫发作的危险因素包括大脑中动脉瘤、高临床/放射学分级（Hunt-Hess分级>3或Fisher分级III/IV）、皮质梗死或脑积水。在这种情况下，在动脉瘤治疗之前，考虑到对再出血的担忧，可能会考虑使用抗癫痫药物（AED）进行短期癫痫预防，但超过这一早期阶段的给药是非常有争议的。长期癫痫并不常见，但与更糟糕的结果有关，预防对临床结果的影响仍有待确定。

最近的一项荟萃分析包括总共5项研究，其中包括长期暴露于预防性AED（超过3天）导致不良临床结果（OR 1.55；95%CI 1.01-2.39；p=0.045）（959名患者，3项研究），并且预防性使用AED的持续时间与院内癫痫发作的发生之间没有关联（OR 0.62；95%CI 0.18-2.15；p=0.447）发现（1024名患者，4项研究）。动脉瘤处理后短疗程的定义为3-7天。虽然需要进一步的前瞻性研究来比较不同AED对aSAH患者的有效性，但左乙拉西坦似乎比苯妥英钠耐受性更好。苯妥英钠也与较差的临床结果有关。

最近发表的AHA/ASA指南指出，对于SAH和高癫痫发作风险特征的患者，使用预防性抗癫痫药物可能是合理的，可以预防癫痫发作。最近的荟萃分析表明，与短期使用（<3天）相比，长期使用（>3天）预防性抗癫痫药物治疗aSAH患者对院内癫痫预防有相似的效果，但与较差的临床结果有关。

将这些数据纳入临床环境，神经重症医生必须平衡使用短疗程AED的风险和益处（图3）。因此，对于没有癫痫发作和有危险因素的患者，我们只建议在意识波动或意思下降的情况下（通常为左乙拉西坦1000mg q12h）使用AED最多3天。在癫痫发作的患者中，尽管这些建议缺乏支持性随机对照试验，但仍建议使用左乙拉西坦治疗最多7天（通常为左乙拉西坦负荷剂量40−60mg/Kg后1000mg q12h）。

图3. 在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中使用AED的益处和风险的平衡。

常规使用抗纤溶药有作用吗？

动脉瘤闭塞前再出血是aSAH患者死亡和致残的重要原因，可能与动脉瘤破裂部位的血栓通过天然纤溶活性溶解有关。从历史上看，这导致了对aSAH患者使用抗纤溶药（氨基己酸和氨甲环酸）的研究。初步研究表明，再出血的风险降低，对并发症的影响较小（尤其是使用短期疗程时），对结果没有明显影响。

最近，蛛网膜下腔出血后超早期氨甲环酸（Ultra）试验表明，在动脉瘤治疗前8小时或开始用药后24小时立即终止使用1 g推注，然后使用1 g q8小时，与再出血的不显著减少有关（即使在再出血率高的情况下），对结果没有影响（通过使用改良的兰金量表评估）。最近，Cochrane系统评价数据库进行的一项系统评价和荟萃分析，包括所有比较口服或静脉注射抗纤溶药物（氨甲环酸、ε-氨基己酸或等效药物）的随机对照试验，发现再出血率降低，但对DCI、脑积水或结果没有影响。在作者看来，这解决了aSAH患者是否需要常规使用抗纤溶药的问题，尤其是当策略包括早期动脉瘤治疗（<24h）时。不得常规使用抗纤溶剂。在这种情况下，Rabinstein建议，只有在很早就到急诊科就诊的患者中，才可能考虑单剂量的氨甲环酸，特别是在需要转移到另一个中心进行动脉瘤治疗的情况下。然而，这一战略的潜在好处尚待证明。

最近，蛛网膜下腔出血（Ultra）后的超早期氨甲环酸试验表明，使用1g负荷量推注，随后1g q8h并在动脉瘤治疗前立即终止，或在使用药物24小时后停止，与再出血的非显著减少有关（即使在高再出血率的情况下），对结果没有影响（通过使用改良的兰金量表进行评估）。最近，Cochrane系统评价数据库进行的一项系统评价和荟萃分析，纳入所有比较口服或静脉注射抗纤溶药物（氨甲环酸、ε-氨基己酸或等效药物）的随机对照试验，发现再出血率降低，但对DCI、脑积水或结果没有影响。在作者看来，这解决了aSAH患者是否需要常规使用抗纤溶药的问题，尤其是当策略包括早期动脉瘤治疗（<24h）时。不得常规使用抗纤溶剂。在这种情况下，Rabinstein建议，只有在很早就到急诊科就诊的患者中，才可能考虑单剂量的氨甲环酸，特别是在需要转移到另一个中心进行动脉瘤治疗的情况下。然而，这一策略的潜在好处尚待证明。

经颅多普勒超声对监测血管痉挛引起的DCI有用吗？

脑血管痉挛是可能导致DCI的原因之一。脑血管痉挛的监测很麻烦，尤其是在使用镇静剂的患者中。在我们的环境中，使用经颅超声检测大脑血流速度增加所反映的动脉狭窄是很常见的，尤其是在大脑中动脉（MCA）的近端。最近的一项荟萃分析显示，经颅多普勒的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为66.7%、89.5%、93.7%和53.4%，经颅彩色编码双相超声在MCA中的敏感性、特异性、阳性预测价值和阴性值为81.5%、96.6%、98.2%和69.1%。总之，这些数据表明，经颅超声可以用于检测严重的动脉狭窄，但排除它是没有用的。此外，必须考虑到常用的标准是可变的，包括静态值的测量（单独使用或通过使用MCA的Lindegaard指数和基底动脉的Sviri比率来增加），动静脉指数的使用或蛛网膜下腔出血后第一天流速的增加，这可能是动脉狭窄的最佳指标。必须注意的是，支持经颅超声在大脑前动脉和后动脉中作用的证据仍然非常有限。尽管有这些考虑，经颅超声仍然是诊断和监测昏迷患者DCI最常用的方法。根据作者的经验，出血后最初7天的每日评估中平均速度的增加是动脉狭窄的最佳指标。

另一个有争议的观点是确定经颅超声在aSAH患者神经系统结果中的作用。最近一项基于人群的研究使用了英国和爱尔兰蛛网膜下腔出血（UKISAH）登记处的数据，包括2029名接受≤3天治疗的出血患者。该研究表明，与未接受经颅超声检查的中心相比，使用经颅超声筛查血管痉挛的中心的住院结果较差，DCI诊断率相似。此外，美国国家健康与治疗卓越研究所（NICE）指南特别敦促“除非在临床研究的背景下，否则不要使用经颅多普勒监测来指导动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床管理”。这些数据表明，谨慎和明智地使用经颅超声来排除脑血管痉挛是强制性的，在技术和aSAH病理生理学方面经验丰富的人总是必须这样做。

CT血管造影术对监测血管痉挛引起的DCI有用吗？

初步研究表明，计算机断层造影（CT血管造影术）是一种可靠的微创成像方式，可用于检测和评估aSAH后血管痉挛的严重程度。它被广泛认可的局限性是由于金属伪影而无法测量某些动脉的直径。

这导致了该技术的使用增加。然而，正如经颅超声所发生的那样，CT血管造影术具有较高的特异性，但对识别动脉狭窄的敏感性较差，因此无法将其用作筛查测试。其他问题包括观察者之间和观察者内部的可重复性相对较低，以及所用定义的差异。

无论如何，它在血管痉挛监测中的作用广泛依赖于机构协议。最近，Van del Harst等人比较了59例aSAH患者的经颅超声和CT血管造影术。经颅多普勒与CT血管造影的一致性仅为0.47。CT血管造影术和经颅多普勒对检测脑血管痉挛以及预测DCI和功能结果的诊断准确性有限，其中预测出血后第5天不良结果的准确率最高，经颅多普勒为0.61，CT血管造影术为0.27。然而，根据最近的一项调查，CT血管造影术仍然是最常用于确认脑血管痉挛是DCI病因的成像方式。

CT灌注（CTP）是另一种用于诊断蛛网膜下腔出血后DCI和血管痉挛的成像方式。当临床检查有限和/或超声窗口较差时，它可能特别有用。通过CTP对血管痉挛的诊断标准没有明确的共识，但使用增加的平均瞬态时间（>6.0s）和减少的脑血流量（<30%）显示出与血管痉挛的相关性。然而，脑血容量、脑血流量、平均传输时间（MTT）和Tmax的异常极限阈值尚未在大患者样本中得到可靠验证。

DCI管理中选择血管升压药or正性肌力药？

在评估高危或发展为DCI患者的血液动力学支持时，缺乏高质量的研究仍然是一个主要障碍。事实上，现有准则就这一主题提出了不同的建议，证据的程度各不相同。在维持容量平衡方面有着明确的共识，但血管活性药物或正性肌力药的使用仍然存在争议。

一方面，NCS指南指出，没有足够的质量数据来推荐或反对用于预防和治疗DCI的BP或心输出量增加，并建议，由于相关风险，这些干预措施的使用应慎重考虑，并根据患者的个体血液动力学特征进行调整。另一方面，AHA/ASA指南指出，对于患有aSAH和症状性血管痉挛的患者，尽管唯一一项评估aSAH患者诱导性高血压的随机对照试验没有结论，并且提前停止，但提高SBP值可能有助于降低DCI的进展和严重程度。该试验旨在招募240名aSAH患者，但由于对脑灌注缺乏影响和招募缓慢，21名患者被随机分配到诱导性高血压组，20名患者没有高血压，该试验提前结束。对于诱导性高血压，不良结果的调整后风险比为1.0（95%置信区间，0.6-1.8），严重不良事件的风险比为2.1（95%可信区间，0.9-5.0）。因此，这种建议主要基于来自大型多中心研究的观察数据，这些数据表明80%有症状的患者在诱导性高血压后病情有所改善。事实上，根据MANTRA的调查，在97.7%的病例中，89.2%的应答者使用去甲肾上腺素首先采取的措施是诱导性动脉高压。

关于在这种情况下使用正性肌力药物的数据也受到限制。在一项最终评估35名患者的初步研究中，Rondeau等人比较了去甲肾上腺素诱导的高血压和多巴酚丁胺诱导的心脏指数增加，发现两组之间的血管造影血管痉挛没有差异。Lakhal等人利用前瞻性和回顾性收集的数据，分析了在一家学术医院进行的对照观察研究中米力农的使用情况。将连续接受静脉注射米力农和诱导性高血压治疗的aSAH后脑血管痉挛患者与单独接受高血压治疗的历史对照组进行比较。尽管29%的患者因耐受性差而提前停药，但静脉注射米力农可降低血管腔内血管成形术的概率，并对长期神经和放射学结果产生积极影响，为该领域精心设计的研究打开了窗口。在这个方向上，Mutoh等人比较了在前负荷和心输出量的指导下使用经肺热稀释的早期目标导向质量（EGDT），与在容量平衡或中心静脉压的指导下接受标准治疗并辅以微创心输出量监测的患者。该研究在两个日本中心进行。在EGDT组中，DCI用多巴酚丁胺或米力农治疗，以实现整体舒张末期容积指数（GEDI）800至900ml/m2，心脏指数达到4L/min/m2或临床改善。在整个组中没有发现DCI发生率的差异，但当应用于aSAH分级差的患者时，作者发现EGDT组的DCI发生率较低（5%对14%；P=0.036），3个月功能良好结果的发生率较高（52%对36%；P=0.026）。此外，在一小部分同时存在心血管并发症的患者中，接受EGDT的患者在3个月内的功能结果更好（63%对38%；P=0.045），DCI发生率没有差异。最近，Anestberger等人发表了一项包括108名aSAH患者的非盲单中心研究的结果。在目标导向组中，使用包括以下血液动力学指标的方案（GEDI>640ml/m2；血管痉挛患者的血管外肺水指数<10ml/Kg，MAP>100mmHg，心脏指数2.5L/min/m2）发现，目标导向治疗组的DCI发生率较低（13%对32%；p=0.021）。更为罕见的是使用左西孟旦的经验，仅限于病例报告或回顾性病例对照研究，并且在我们的环境中有传闻使用。

总之，密切的血液动力学监测和目标导向治疗可能有助于预防DCI和功能结果，特别是在aSAH分级差和伴有心脏功能障碍的aSAH患者中。由于缺乏多中心研究和使用的标准不同，最佳血液动力学指标仍有待确定。

我们可以在有脑室外引流的患者中开始抗血小板吗？

aSAH患者支架使用的增加提高了血管内治疗宽颈和泡状动脉瘤的可行性。然而，支架或支架辅助弹簧圈栓塞的使用决定了是否需要使用抗血小板治疗，以避免支架中的血小板聚集，这可能导致支架内血栓形成和栓塞性中风。在这些患者的急性期治疗中使用双重抗血小板治疗是有争议的，因为经常需要通过脑室外引流（EVD）治疗急性脑积水的干预措施。不同的报告显示，接受支架治疗的患者与EVD相关的出血风险增加，可能高达近30%的病例，但在大多数情况下，继发性出血既没有症状，也没有生命危险。因此，在服用抗血小板药物时，大出血的比例似乎低于5%。为了减少这种潜在的并发症，大多数作者支持当计划使用支架治疗破裂的动脉瘤时，应在血管内手术前放置EVD。这显著降低了出血的风险。然而，脑积水并不总是发生在超早期阶段，它可以在动脉瘤治疗后出现或存在。另一方面，一旦放置了EVD，接下来的问题是在服用抗血小板药物时将如何将其拔除。大多数作者支持需要暂时停止抗血小板治疗，并在输注血小板后拔除EVD。然后可以在去除EVD之后恢复抗血小板治疗。

支架和支架辅助弹簧圈栓塞技术的持续发展很难成为EVD治疗的aSAH患者抗血小板治疗的普遍建议。经过调整和指导的管理可能会影响出血事件，但其对临床结果的影响必须得到证实。

如何以及何时可以安全地移除脑室引流？

EVD治疗蛛网膜下腔出血后急性脑积水是一种常见的手术，近30%的患者因脑脊液循环堵塞而出现这种急性并发症。然而，多达40%的EVD患者会发展为慢性脑积水，需要插入明确的脑室-腹膜（VP）分流术。目前仍在讨论EVD的移除时间，以及如何管理移除、及时闭合/夹紧或逐渐减少引流。关于时间，如果患者病情稳定，大多数医生会在发作后4-7天拔管。如果怀疑血管痉挛，则会延迟拔管。每24小时排出的CSF量也与最终VP分流的需要有关，如果排出的CSF体积超过150ml/天，大多数医生不会关闭引流。一些研究表明，急性钳夹试验与减少ICU和住院时间有关，可能与减少EVD相关感染有关。AHA/ASA5和NCS6指南都指出，由于缺乏精心设计的随机对照试验，尽管直接夹紧可以改善ICU或住院时间等次要结果，但没有明确的建议支持一种方法而不是另一种方法。

在临床实践中，使用一种或其他方法，如果出现临床或放射学（CT扫描中心室大小增加）恶化、ICP升高或EVD周围CSF渗漏，通常会停止EVD夹闭试验并重新开放引流管。闭合或撤离试验中的反复失败与最终的VP分流器放置有关，因此，在患者在两次或三次试验后未能取得进展后，设置最终的VP分流会更安全。

局限性

本文性质存在一些固有的局限性。这篇文章既不是系统的，也不是范围界定的综述，而是一篇叙述性综述，旨在讨论aSAH在ICU管理中常见的争议性问题。经过仔细深入的分析，建议总结如图4所示。

图4. 基于作者批判性分析的建议摘要。

1.动脉瘤处理前、起始高血压患者，目标SBP在140-160mmHg，避免血压波动

2.需有经验的团队尽快处理动脉瘤，建议24小时内

3.动脉瘤处理后，血压目标可以放宽，120-180mmHg均可接受

4.避免静脉使用尼莫地平

5.对于口服或肠内使用尼莫地平血压降低的患者，考虑调整药物剂量

6.无癫痫表现、癫痫风险较高的患者，仅对意识波动的那部分患者，预防性抗癫痫的最大时间为3天

7.不常规使用抗纤溶治疗

8.谨慎使用经颅超声排除脑血管痉挛，建议针对血流速度进行动态评估，而不是使用静态指标判定

9.CT血管成像对于诊断迟发性缺血性病变有帮助

10.对于动脉瘤蛛网膜下腔出血评分较高、合并心功能问题的患者，血流动力学监测和指导的治疗是有助于预防脑缺血病变的

11.动脉瘤支架植入术后抗血小板治疗的时候，如果使用脑室外引流，此时抗血小板策略非常困难

12.迅速撤除或缓慢撤除脑室外引流效果类似

局限性

在这篇实用综述中，我们讨论了aSAH患者ICU管理中的常见并发症。从他们的角度来看，作者为这一特定的神经危重症患者群体的日常管理提供了指导。

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