新职业！国家设置长期照护师！日本照护报酬体系有何借鉴价值？

2024年2月29日，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部共同发布长期照护师国家职业标准。

按照新颁布的国家职业标准，长期照护师分为初级（五级）、中级（四级）、高级（三级）3个等级。技能要求和相关知识要求依次递进，高级别涵盖低级别的要求。

初级照护师职业功能分为生活照护、基础护理、应急处置、功能维护4个部分；中级照护师分为生活照护、基础护理、对症护理、功能维护、心理照护5个部分；高级照护师分为基础护理、疾病护理、功能维护、心理照护4个部分。

长期照护师是国家医保局为稳步推进长期护理保险制度建设，在人力资源和社会保障部支持下新设置的一个职业工种。长期照护师应为享受长护险待遇人员等提供基本生活照料，以及医疗护理、功能维护、心理照护等服务。

根据国家医保局公布的信息，我国长期护理保险制度于2016年启动试点，2020年扩大试点城市范围。目前，全国49个试点城市参保覆盖约1.8亿人，累计超过235万人享受待遇，累计基金支出超720亿元，提供服务的定点护理机构约8000家，护理人员接近30万人。

与此同时，我国60岁以上失能老人已超过4200万人，而专业化、高素质的护理服务人员供给严重不足，已成为长期护理保险制度可持续发展的重要制约。

由此，新修订的国家职业分类大典中专门设立了长期照护师这一新职业工种。

虽然和医疗护理员、养老护理员、家政服务员等其他职业有一定交叉，但长期照护师在工作对象、工作内容、服务标准、能力要求等方面有着明显区别。

长期护理保险提供服务的对象是经失能评估达到一定标准的长期失能人员。据了解，长期失能人员完全或部分丧失了生活能力，可能伴随着吞咽功能障碍、言语障碍、运动障碍等多种生活困难，大多会伴有慢性疾病。

因此，长期照护师需要具备以下几种能力：

• 为失能人员提供基本生活照料的能力；

• 基本医疗护理知识，能够及时发现问题并可以采取应急处理措施；

• 良好的道德素养；
• 知晓长期护理保险基础知识，按要求提供服务，保证服务质量。

比中国先“老”30年的日本医养照护有何经验和教训可借鉴？

新职业标准的颁布是长期护理从业人员队伍建设的第一步。日本是世界上人口老龄化最严重的国家之一，不仅发展速度快，同时还面临着严重的高龄少子化问题。

中国老龄化程度比日本滞后约30年，但具有老年人口数量庞大、发展速度快、未富先老、未备先老等特点。在建立医养照护制度方面，中国可借鉴日本的成功经验，并吸取其政策失误带来的教训。

20世纪60年代到90年代，日本逐步建立起较为完整的养老、医疗、照护相结合的医养照护制度，实现全民皆保险的社会保障。这突破了优先保护劳动力、发展经济的德国社会保障模式，更多接受了普遍福利制的英国社会保障模式，但也为以后社会保障财政支出恶化留下了隐患。

20世纪80年代，日本经济持续低速增长，政府财政收入增幅下降，老年人免费医疗制度造成医疗资源浪费，财政补贴社会保障资金濒临枯竭，全民皆保险的国民健康保障体系濒临崩溃。为此，日本政府对社会保障财政支出采取了紧缩政策。

为改变社会福利扩大化倾向，降低政府财政负担，使家庭和个人分担更多养老责任，日本于1982年制定了《老年人保健法》，将65岁以上的卧床老人和70岁以上老年人从国民健康保险中剥离出来，全部纳入该法的保障范围。1984年修订《国民健康保险法》，将被雇佣者的医保补助从100%降到90%，被雇佣者家属门诊补助从80%降到70%。1986年修订《老年人保健法》，取消老年人免费医疗制度，增加患者自付部分。《老年人保健法》促成保健与医疗两个体系的接轨。

20世纪90年代，在经济低迷、财政收入锐减的背景下，日本借鉴德国照护保险制度，于1997年通过《介护保险法》，并于2000年实施。

当时的日本，面临着高龄少子化问题的严峻挑战，人口出生率持续下降，实际已进入“超高龄超少子化”社会。

为失能失智老年人提供服务的照护师严重短缺。日本介护保险制度实施后，催生了与医生、护士职业相衔接的照护师这一新职业。

据日本经济产业省估算，到2025年照护师的供应量为215万人，缺口将扩大到43万人；到2035年时，供应量为228万人，缺口将进一步扩大到79万人。

国家面临沉重财政负担和社会保障制度能否持续的困境。日本经济产业省数据显示，1970年日本进入老龄化社会时，社会保障给付费用为61.0兆日元，在国民收入中的占比仅为5.77%。2016年该给付费用已上升至385.9兆日元，占比达30.65%。

为解决上述问题，日本政府积极采取应对措施。建立介护保险制度。为有效利用社会资源解决高龄失能失智老年人照护问题，减轻家庭养老负担，从2000年起，日本实行了介护保险制度。

介护保险制度的实施，在一定程度上缓解了老年人医疗费用高涨给国家财政带来的巨大压力，降低了失能失智老年人医养照护的社会成本，带动了为老年人提供服务的医养照护产业发展和服务质量提高，为老年人医养康复辅具产品的创新研发投入提供了市场空间。

创建社区综合介护支援服务模式。建立了整合医疗、科技、社会福利、教育资源跨专业合作沟通平台——社区综合介护支援服务体系，以老年失能者住家为起点，在30分钟车程范围内提供“长期照顾、医疗、住宅、预防以及生活支援”等资源一体化的照护服务。

完善法规制度促进老年人就业。为解决劳动力不足问题，2016年日本政府提出1亿人总活跃计划，改革劳动制度、资助家庭生育；2017年推出育人革命，实施“生产性革命”和“育人革命”双轮驱动；2018年颁布老龄社会对策大纲。为鼓励企业雇佣65岁以上老年人就业，2016年修改《高年龄者雇佣安定法》，2017年修改《雇佣保险法》，让有就业意愿的65岁以上老年人继续工作。

实行照护师证照分级制度。国家建立照护师职业资格证书分级制度，提高照护师的社会地位，让社会充分认同照护师工作价值，增强他们的职业荣誉感。

采取增税措施解决财政困境。为使社会保障制度有稳定财源，日本政府实施了增税政策，从1997年4月开始调高消费税率，从3%上调至5%，2014年4月从5%提高到8%，2019年10月再提高至10%。

下文作者杨金宇是日中介护学会高龄社会健康研究院院长，撰文介绍了日本照护保险报酬体系的最新情况，以供业界同仁探讨。

照护报酬支付的上限如何确定？

照护报酬是指支付给提供照护服务机构的报酬。照护报酬根据照护保险制度中规定的照护服务数量和内容进行计算支付，是照护事业者经营所得中的最重要组成部分，也是链接照护参保者和照护机构以及照护保险组织三者间纽带(图-1)。

图-1 照护保险报酬支付架构

1.1 照护需求等级认定

需要照护的参保者在希望使用照护服务时，首先需要向居住地的镇/村等自治体保险组织提出申请①。经过照护认定调查并且确认照护需求等级②，目前的照护需求等级共分为七级(图-2)，其中，预防支付型的要支援二个等级和照护支付型的要照护五个等级。

图-2 照护需求等级

1.2 照护服务获得

经过等级认定后，利用者可以从希望使用的照护机构依据照护计划获得照护服务③。照护计划是由获得资格的照护经理(Care manager) 按照护过程管理的要求制定。在日本的照护保险制度中照护计划与照护报酬之间存在着密切的关系，照护计划是照护报酬计算的重要基础，照护计划中所描述的照护服务内容、提供频率和所需支持等内容将反映在照护报酬的计算中。根据用户的需求和情况正确制定照护计划不仅有助于提供适当的照护服务也有助于实现照护报酬的合理支付。

1.3 照护报酬支付

1)个人支付

利用者接受照护服务后向照护机构支付照护给付的个人承担部分(个人自付比例是根据用户收入确定的原则上负担为10%)④,剩余的费用将由各镇/村等自治体运营照护保险的保险组织支付。

2) 保险支付

提供服务的照护机构，每个月向各镇/村自治体保险组织提出照护给付费用请求⑤。镇/村保险组织收到请求后，经过审核将向照护机构支付剩余的报酬90%⑥。

1.4 照护管理与照护报酬

在日本的照护保险制度中照护经理的照护管理水准对照护报酬支付有着重大影响。照报酬是根据照护服务的内容和用户的情况而有所不同。照护管理通过适当评估用户的需求和情况，并提供相关信息以提供适当的照护服务，影响着照护报酬的支付决定。

例如，照护经理制定的照护计划以及根据用户情况需要的照护服务内容会影响照护报酬的计算。此外，照护经理适当监控照护服务的提供情况和用户的状况，并在必要时调整照护计划，也可能有助于确保照护报酬的合理支付。

照护报酬的地区差异和人工附加费如何确定？

2.1 报酬计算基本单位

照护报酬是根据每项服务设定的基本单位进行计算的。有些服务根据需照护程度或需支援程度设定了单位数，而有些则根据时间或服务内容确定了单位数。

此外，照护报酬根据照护机构的服务提供情况和用户的状况，采取了适当的报酬获取机制。例如，如果照护机构超过了人员基准所需的专业人员配备，或者即使接收了需照护程度较重的用户，也设有相应的体制，都将获得更高的报酬。

另一方面，如果不符合设施标准或人员标准等，将被视为扣减对象，照护报酬将会降低。通过加算和扣减，使得用户可以在不受损害的情况下获得高质量的服务。

照护报酬的计算方法以“单位”为标准，基本的计算方法是，“每项服务的单位数 × 1单位的单价 = 支付给机构的服务费”。这个单位的单价基本上是每单位10日元（约相当于人民币0.48元）。

2.2 照护报酬附加费率

1) 地区别附加费率

日本国土面积狭长，北部属高寒地带，本州有大量山区，而南部有大量岛屿。由于各区域社会地理环境差异导致照护的人工成本不同，如果统一设置单价就会导致地区间的不平等。

为了弥补这种差异，日本政府依据社会地理环境条件，将全国423个市镇，划分为8个级别地区。并且依据这8个区公务员的地区津贴水准，设置了照护地区别的附加费率如(表-1)。

表-1 地区别附加费率

地区别划分可以参照厚生劳动省资料 2021年度至2023年度期间适用级别地区划分地区 可以查厚生劳动省的（WAMNET）资料。

值得注意的是，地区分区在厚生劳动省照护报酬修订时可能会发生变化。表-1是2023年厚生劳动省官方公布的基准。

2) 照护项目别附加费率

由于照护服务的人工成本因服务项目而异。特别是上门服务人工成本占比必然较高。为了弥补这种差异，照护报酬针对每项服务设定了照护项目别附加费率。在计算照护报酬时，必须将照护项目别的增加成本纳入基本报酬计算中。各照护项目的成本增加率，用70%、55%、45%三级照护项目别附加费率定义(表-2)。

表-2 照护项目别附加费率

3) 实际单位报酬

实际照护报酬增加比例是地区别附加费率和照护项目别附加率两者相乘的结果。包含各附加费率的实际单位报酬如(表-3)。

因此，同一级地区不同的照护项目实际报酬会不同，相同照护项目在不同级地区，实际报酬也会不一样。例如，在一级地区的照护老人福祉设费施的情况下，将地区别附加费率的20%乘以照护项目别附加费率的70%，实际附加费率为14%。实际单位报酬为11.40日元（约相当于人民币0.54元）。计算公式

10 + 10 x (0. 2x 0.7)= 10+ 1.40=11.40(日元)

表-3 包含各附加费率的实际单位报酬

2.2 照护报酬的调整

日本自从照护保险制度实施以来，照护报酬每3年进行一次修订。原因是为了应对照护需求和物价随着时间的变化。

此外，根据社会形势也可能会临时进行修订。2022年度根据“克服疫情、开创新时代的经济对策”就进行了临时的报酬修订，照护报酬增长了1.13%。2024年度照护报酬将再次修订，已经提出了各种各样的提案。

例如，有提案将目前原则上为10%的个人照护负担比例扩大至20%，以及削减仅提供福利用具的照护计划费用等，这些都直接关联到照护报酬，还有一些间接关联到人员标准的调整和照护服务提供机构的经营透明化等提案正在讨论中。虽然有些提案已经被推迟至下一次，但由于讨论仍在继续，照护相关行业是需要密切关注的动向。

另外，2024年度还将进行医疗报酬和福祉服务报酬的改定。根据每项改定内容，照护报酬的部分也可能会发生较大的变动。照护经营者和照护机构高度依赖于照护报酬，了解照护报酬的改定就显得非常重要。

理解照护报酬的机制，对照护企业顺利运营非常重要。使用照护软件系统进行管理，不仅可以有效地进行照护报酬申请业务和与照护保险组织信息交互，还可以迅速应对每一次的报酬改定。对于一般照护人员可以通过软件了解提供服务的报酬，提高对工作的认识。对照护管理人员而言，软件支持轮班管理和用户记录等机构必需的经营管理工作。

照护等级、类型和医疗机构分别对应多少报酬？

日本照护报酬是按照护需求等级和服务类型以及提供服务场所等条件分类支付(图-3)。

图-3 照护报酬架构

3.1 按照护需求等级

需要照护的参保者需要经过照护需求等级认定才能接受照护服务，同时认定的照护需求等级也影响了照护报酬的支付(图-2)。按要支援分为要支援1 和要支援2二个级别给付。按要照护分为要照护1到要照护5五个级别给付。例如图-4为日本厚生劳动省关于2024年度日间照护型机构(通所介护)，按机构规模和照护等级基本报酬的改正前后标准。

图-4 机构规模和照护等级基本报酬的标准

3.2 按照护服务类型

按照护给付和预防给付以及综合事业给付三类区分。照护给付分为居家服务和设施服务以及社区服务类，具体服务有上门身体照护(身体介护)和生活支持(生活援助)助浴和护理以及康复等。预防给付分为居家照护预防和社区照护预防，具体服务有居家和社区型预防性照护和护理以及康复等。

综合事业类给付分为照护预防生活支援事业和一般照护预防事业，主要对象是要支援1和要支援2这二个级别的受照护者和其他预防事业特别认定的人员，具体服务有居家和社区型预防性照护和一般生活支持，如去医院就诊时的交通方面的协助等，照护预防类服务。例如图-5为日本厚生劳动省关于2024年度照护服务内容别的基本报酬改正标准。

图-5 照护服务内容别的报酬标准

3.3 按服务提供场所

按照护提供场所给付分为指定居宅服务和指定居家照护支援以及指定设施服务等三类区分。其中，指定设施服务主要分为和照护福祉设施服务和照护保健设施服务和照护疗养设施服务以及照护医院(介护医疗院)服务。图-6为入住照护医院每天按床位给付的照护服务报酬(单位数)。

图-6 入住照护医院每天床位照护服务报酬标准(单位数)

参考资料 ：

[1] 照护报酬の算定構造--介護サービス 日本劳动厚生省网站 2022年4月

[2]以中日医养照护合作助力老龄化应对 光明网 2019年2月