《循环》发表！ ｜RIGHT试验首次揭示STEMI直接PCI术后常规抗凝治疗无获益

2024年2月26日，国际心血管顶级期刊《循环》（Circulation，2022/2023 JCR IF 37.8）在线发表了首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授牵头的全球第一项评价ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者直接PCI术后常规抗凝（PPA）能否获益的随机临床试验——RIGHT试验的结果。研究显示，直接PCI术后常规延长抗凝治疗尽管未增加安全性风险，但并不能降低30天缺血事件风险[1]。

尽管长期缺乏可靠证据，临床上在STEMI患者直接PCI术后经验性使用抗凝剂的比率极高。此前聂绍平教授团队在《JACC 心血管介入子刊》发表的CCC-ACS研究结果显示，我国STEMI患者直接PCI术后使用抗凝剂的比率高达75.4%[2]。HORIZONS-AMI和EUROMAX汇总分析也显示，在欧美有40%以上的患者接受了术后抗凝治疗。虽然2023年欧洲心脏病学会（ESC）发布的急性冠脉综合征管理指南建议在侵入性治疗后停用肠外抗凝剂，但因缺乏高质量研究，其证据等级为C级。RIGHT试验的发表既填补了该领域的国际空白，也必将大幅减少直接PCI术后非必要抗凝治疗，对于推动急性心肌梗死的规范化抗凝治疗、提升患者综合获益具有重要意义。

RIGHT 试验为研究者发起的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验，旨在比较在现今医疗条件下，STEMI患者直接 PCI术后常规使用低剂量抗凝剂（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）是否优于安慰剂（ ClinicalTrials.gov Unique identifier：NCT 03664180）。主要研究者为首都医科大学附属北京安贞医院聂绍平教授，国际著名抗栓专家、法国Sorbonne大学Gilles Montalescot教授担任本研究的科学顾问。研究原理与设计已于2020年在《美国心脏杂志》发表 [3]。

试验开始前，每个中心选择三种 PPA 方案中的一种（依诺肝素 40 毫克，每日一次皮下注射，普通肝素 10 单位/公斤/小时静脉注射，调整以维持活化凝血时间在 150 至 220 秒之间，或比伐芦定 0.2 毫克/公斤/小时静脉注射）。入组患者以 1:1 的方式随机接受低剂量抗凝剂或匹配的安慰剂至少 48 小时。主要疗效终点为全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、明确支架血栓或 30 天内任何血管紧急血运重建等的复合终点。关键次要终点是每种特定抗凝方案（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）对主要终点的影响。主要安全终点为30 天时出血学术研究联盟 [BARC] 3-5 型出血。

在2019 年 1 月 10 日至 2021 年 9 月 18 日期间，试验在国内53家中心纳入2989 例PCI术中接受比伐芦定抗凝的STEMI患者（平均年龄60.9岁，其中20.7%为女性，24.5%患有糖尿病，54.5%患有高血压）。结果显示，直接PCI术后常规抗凝治疗并未降低主要疗效终点事件风险（30天全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、明确的支架血栓或紧急血运重建）（HR 1.0, 95% CI 0.63-1.57, p=0.988）；术后抗凝也未增加主要安全性终点事件（30 天BARC 3-5型出血）（HR 0.74, 95% CI 0.30-1.83, p=0.511）（图1）。

图1 两组主要疗效终点和主要安全终点的累计发生率

主要研究者聂绍平教授表示：“RIGHT 试验首次明确表明，直接 PCI 术后低剂量抗凝治疗相对安全，但并不能降低缺血事件发生率。因此，不推荐STEMI患者常规使用或经验性广泛应用延长抗凝治疗。在某些特定人群或使用特定的抗凝剂（如依诺肝素）能否获益仍有待进一步研究”。

专家简介

聂绍平教授

首都医科大学附属北京安贞医院

• 主任医师、二级教授、博导

• 国家级“有突出贡献中青年专家”、国务院特贴专家、美国心脏病学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）、美国心血管造影和介入学会专家会员（FSCAI）

• 兼任中华医学会心血管病学分会委员暨肺血管病学组组长、中国医师协会心血管内科医师分会常委暨心血管急重症学组副组长、北京医学会心血管病学分会副主任委员、北京心脏学会副会长、长城心脏病学大会（GW-ICC）执行主席、冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）执行主席、首都医科大学心脏病学系副主任、心血管共病临床与研究中心主任等职

• 主要从事冠心病临床与研究工作，作为项目负责人先后承担国家重点研发计划2项、国家自然科学基金面上项目4项、北京市重点项目6项以及其他多项省部局级课题。在国内外发表论文500余篇，其中SCI论文150余篇。2019年作为第一完成人获北京市科学技术进步奖一等奖

参考文献：

[1] Yan Y, Guo J, Wang X, et al. Post-procedural Anticoagulation after Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-segment Elevation Myocardial Infarction: A Multicenter, Randomized, Double-blind Trial. Circluation.2024 online ahead of print.

[2] Yan Y, Gong W, Ma C, et al. Post-procedure anticoagulation in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol Intv. 2022; 15(3): 251–263.

[3] Yan Y, Wang X, Guo J, et al. Rationale and design of the RIGHT trial: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of anticoagulation prolongation versus no anticoagulation after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2020;227:19–30.

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