湖北
【样式】
刑事自诉状（范本）
自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等
被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄
案由：被告人被控告的罪名
诉讼请求：
具体的诉讼请求。
事实与理由：
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
证据和证据来源，证人姓名和住址：
主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细地址等。
此致 XXX人民法院
自诉人：
XX年XX月XX日
附：本起诉状副本 份
【书写说明】
（一）当事人基本情况：当事人是自然人的，应写明姓名、性别、出生年月日、民族、工作单位、户籍所在地或者经常居住地、邮编及联系电话。当事人是法人或者其他组织的，应写明名称、住所地、邮编及联系电话、法定代表人或负责人姓名、职务。
（二）诉讼请求：应当明确要求追究被告人何种罪名。
（三）事实与理由：应全面反映案件事实的客观真实情况，陈述起诉的原因。事实包括纠纷起因、过程、现状等。
（四）署名和时间：起诉人是自然人的，应由本人签名（不能书写姓名的，加盖单位公章。时间要填写准确，起诉状上签署的时间与实际递交诉状时间不一致的，原告应注明实际递交时间，实际递交诉状的时间为正式起诉时间。
（五）起诉状的纸张大小为A4（210*297毫米），必须用墨水笔（黑色、蓝黑色）书写或打印。
五、诉讼费用的交纳
当事人进行刑事自诉的，人民法院不收取案件受理费。
二〇一八年一月
来源：最高人民法院，供普法参考
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