过敏反应实践指南更新！新证据、新推荐一文总结

特殊人群发生严重过敏反应怎么办？在院外如何防治？

撰文 |吴大兴

严重过敏反应（anaphylaxis）是一种危及生命的系统性过敏反应，它包含一系列临床体征和症状。近期，Ann Allergy Asthma Immunol期刊发布了《过敏反应：2023年实践指南更新》（下文简称《更新》），此次更新涉及7个部分的新证据和新推荐。

01

注意严重过敏反应特殊模式，

类胰蛋白酶检测助力诊断

在诊断部分，《更新》修订了严重过敏反应的诊断标准和模式，指出了血清类胰蛋白酶检测的指征和意义：

1.定义：严重过敏反应是一种严重的系统性超敏反应，通常起病迅速，可导致死亡。重度严重过敏反应的特征为潜在性危及生命的呼吸和/或循环功能受损，也可能不出现典型的皮肤表现、循环休克或呼吸功能受损。

2.严重过敏反应的特殊模式，包括：

• 双相性严重过敏反应：如果患者在初始体征和症状完全缓解后1~48小时内，在未再次暴露于变应原的情况下再次出现严重过敏反应，则高度可能发生了双相性严重过敏反应。

• 持续性严重过敏反应：如果符合严重过敏反应诊断标准的症状和/或体格检查结果持续4小时以上，则高度可能为持续性严重过敏反应。

• 难治性严重过敏反应：如果经肾上腺素适当治疗及其他对症处理如静脉补液纠正低血压后，严重过敏仍持续存在，且初始反应已接受了3次以上适当剂量的肾上腺素（或开始静脉输注肾上腺素），则高度可能发生了难治性严重过敏反应。

3.类胰蛋白酶检测：

严重过敏反应的诊断主要依赖全面的临床病史和治疗反应，急性时血清类胰蛋白酶水平升高可能支持诊断，建议反复发作、特发性或重度严重过敏反应（尤其是伴有低血压者）、疑似肥大细胞增生症的患者，测定基线血清类胰蛋白酶（bST），因为遗传性α类胰蛋白酶血症（HαT）和克隆性肥大细胞病患者以及病情更重的严重过敏反应的患者，bST升高。

02

肾上腺素自动注射剂：

为严重过敏反应高危患者常规处方

肾上腺素自动注射剂的处方和使用需要对患者及其监护人进行专门咨询和培训，包括何时给药、如何给药，是否拨打及何时拨打急救电话。

1

肾上腺素用药建议

建议临床医师为严重过敏反应高危患者常规处方肾上腺素自动注射剂。对于低危患者，建议医生参与共同决策过程，该过程考虑了患者的危险因素、价值观和偏好。建议临床医生嘱患者及其监护人在出现疑似严重过敏反应的最早体征时就注射肾上腺素，但通常不建议无症状的患者预先注射肾上腺素。

2

呼叫急救服务建议

如果及时使用肾上腺素，患者获得及时、完全和持久性缓解，并且备有额外的肾上腺素和医疗护理可供必要时使用，则可能无需呼叫急救服务。如果严重过敏反应为重度、未能及时缓解、未能完全或接近完全缓解、或在首剂肾上腺素治疗后复发或加剧，则务必呼叫急救服务。

3

正确认识肾上腺素的安全性

肾上腺素通常安全，在用于严重过敏反应时无绝对禁忌证。肌内注射肾上腺素的严重不良反应很罕见，通常为轻度和一过性，最常见的为震颤、心悸和焦虑，不应成为处方和早期使用肾上腺素的障碍。

03

β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶

抑制剂（ACEI）的停药问题

对大多数医学适应证而言，β受体阻滞剂和ACEI停药或换药的风险可能超过了继续用药时更严重反应的风险，尤其对于昆虫叮咬引起的严重过敏反应患者。建议有昆虫叮咬严重过敏反应史，但未接受昆虫毒素免疫疗法的患者继续使用β受体阻滞剂或ACEI治疗。

04

疑似肥大细胞疾病时如何处理？

肥大细胞增生症是一种克隆性肥大细胞增生性疾病，在多数患者中可引起肥大细胞活化的症状，严重时表现为严重过敏反应。

建议高度怀疑系统性肥大细胞增生症的患者接受骨髓活检以及类胰蛋白酶、CD25免疫组化染色、流式细胞术和KIT D816V突变检测。

建议出现重度昆虫叮咬严重过敏反应、反复特发性严重过敏反应、疑似肥大细胞增生症患者测定基线血清类胰蛋白酶。

05

婴幼儿患者的诊断与治疗

婴幼儿无法与监护人交流他们的症状，加之许多体征和症状与婴儿的正常动作或其他疾病所引起的症状无法区分，导致该群体的严重过敏反应诊断困难，目前尚无专门针对该年龄段的指南，仍参考现有指南。

婴幼儿可能出现与大龄儿童及成人不同的症状，调查显示患儿父母最常报告皮肤症状和某些细微的行为征象，例如，拉扯、搔抓耳部或将手指伸入耳中，但患者的年龄与过敏反应严重度并不相关。

《更新》建议体重低于15kg的婴幼儿使用0.1mg或0.15mg剂量的肾上腺素自动注射剂，而不再推荐按照0.01mg/kg体重给药，这一点与我国《严重过敏反应急救指南》推荐意见不同。

06

围手术期严重过敏反应

围手术期严重过敏反应可增加住院成本和时间，升高患者死亡率。

建议在围手术期对所有潜在的药理性或非药理性致敏药物进行速发型超敏反应皮试和/或体外特异性IgE检测。如果无法进行检测，建议转诊至其他机构，使用与最可能的致敏药物结构不同的其他有效药物。

在发生围手术期严重过敏反应后，建议推迟4~6周对疑似致敏药物进行速发型超敏反应检测，除非再次手术无法推迟。如果很快需要全麻手术，则可在需要时进行检测。

另外，如可行，建议对皮试和/或体外试验阴性的潜在性致敏药物进行药物激发试验。

在发生围手术期严重过敏反应后，在共同决策并根据皮试或体外试验（可获得时）以及监护下药物激发试验等诊断评价结果的背景下继续进行麻醉。

07

在社区（院外）背景中的防治

严重过敏反应可发生于各种场合如居家、上学、工作、聚餐、旅行等，患者在临床表现、诱因、可获得的治疗或预防措施方面均可能存在差异，在医疗机构以外诊断和治疗严重过敏反应很困难。

建议临床医师嘱严重过敏反应高危患者随身携带可自我注射的肾上腺素，教会患者正确的用药指征和用法，并教育患者避免暴露于变应原。食物诱发的严重过敏反应的主要途径是食入，而非接触或吸入。

该文件还对幼儿园和学校、饭店、机场等场所有关严重过敏反应防治的要点进行了建议，不同的社区背景需要特殊的措施预防和治疗严重过敏反应，例如：

建议幼儿园和学校员工开展过敏症和严重过敏反应管理方面的培训，不建议在全校范围内禁止特定食物（例如，无坚果学校），但可设定变应原限制区（例如，无牛奶饭桌）。建议幼儿园或学校储备肾上腺素自动注射剂以备紧急情况。

参考文献：

[1]Golden DBK,Wang J,Waserman S,et al.Anaphylaxis:a 2023 practice parameter update.Ann Allergy Asthma Immunol,2023.

[2]李晓桐，翟所迪，王强，等.《严重过敏反应急救指南》推荐意见.药物不良反应杂志，2019，21（2）：85-91.

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