定点医疗机构提供国家谈判药品所发生的医疗费用不计入参保人的普通门诊年度最高支付限额、单独确定三类门诊特定病种年度最高支付限额、提高23个二类门诊特定病种年度最高支付限额……
连日来，东莞在普通门诊保障的基础上出台多项措施，对诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病，叠加门诊特定病种保障。以普通门诊和门诊特定病种保障，进一步满足参保人门诊基本医疗需求，进一步减轻参保人门诊医疗费用负担，提升参保人门诊保障水平。
提高常见慢性病门诊特定病种
的辅助就医点限额
门诊特定病种一般指医疗费用负担高、诊断明确、在门诊治疗的疾病或者治疗方式，比如糖尿病、高血压、恶性肿瘤、冠心病、耐多药肺结核、类风湿关节炎等。
基本医保在保障住院费用的基础上，由于一些大病和慢病不一定需要住院，在门诊也可以做治疗，为了提高这些疾病的门诊保障水平，所以就有了门诊特定病种。
在东莞，自2024年1月1日起，对三类门诊特定病种单独确定年度最高支付限额，不再与普通门诊“共用限额”，而且每个病种的限额独立计算。该三类门诊特定病种包括高血压病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性乙型肝炎、脑血管疾病后遗症、具有假体心脏瓣膜、慢性肾炎等8个病种。
三类门诊特定病种在辅助就医点就医的年度最高支付限额，根据病种的不同，从3000元至4500元不等。
比如张大爷（居民医保退休人员）患有高血压病、慢性阻塞性肺疾病需要长期门诊治疗，经认定为门特“高血压病”“慢性阻塞性肺疾病”。
按照原来政策，张大爷在其辅助就医点（一级医院）治疗“高血压病”“慢性阻塞性肺疾病”以及其他疾病的限额合并计算，计入辅助就医点普通门诊限额。
新政策后，“高血压病”“慢性阻塞性肺疾病”分别计算基本医疗费用年度最高支付限额，“高血压病”4000元、“慢性阻塞性肺疾病”4500元。
假设，张大爷直接到其辅助就医点就医，医保报销比例50%，全年发生属于医保支付范围的“高血压病”3000元，“慢性阻塞性肺疾病”3500元，算下来，“高血压病”医保报销1500元〔=3000元×50%〕，“慢性阻塞性肺疾病”医保报销1750元〔=3500元×50%〕，合计医保报销3250元，不占用辅助就医点普通门诊限额。
提高23个二类门诊特定病种限额
15个门特病种直接计入参保期内年度支付限额
当前东莞二类门诊特定病种有38个。2024年1月1日起，对23个二类门诊特定病种提高年度最高支付限额，包括罕见病9个、植术后抗排异治疗病种5个、眼科病种4个、感染性病种4个、其他病种1个。
其中地中海贫血、再生障碍性贫血、血友病、骨髓纤维化等5个二类门诊特定病种，不单独设置年度最高支付限额，直接计入参保人参保期内年度最高支付限额。
加上一类门特的10个病种，共有15个病种不单独设置年度最高支付限额，直接计入参保人参保期内年度最高支付限额。
需要说明的是，参保人参保期内年度最高支付限额，是根据参保人连续参保缴费时间确定，参保缴费时间满2年以上的，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的8倍〔2024年约75万元〕，居民医保年度最高支付限额为本市上上年度居民人均可支配收入的8倍〔2024年约51万元〕。
施行“1+N”的门诊购药服务
享受同等的门特待遇
2024年1月1日起，参保人除了可以在门诊特定病种选定医疗机构就医并直接购药外，也可以在门特选定医疗机构按规定开具的外配处方后，在本市任一家具备相应服务资格的定点零售药店购药，无需再选定药店。
“1张外配处方+N家定点零售药店”（“1+N”）的门诊购药服务为参保人提供用药保障，并可享受外配处方开具与医疗机构同等的门特待遇。
比如陈阿姨（居民医保退休人员）患有肺癌需要长期门诊治疗，经认定门特“恶性肿瘤（放疗）”后，选定了一家三级医院作为其门特选定医疗机构。
“恶性肿瘤（放疗）”属于一类门特，不单独设置年度最高支付限额，支付比例参照同级别医疗机构住院最低基本医疗费用段的分段支付比例。
陈阿姨某次在其门特选定医疗机构（三级医院）就医，因某个药品临时缺药，医院为陈阿姨开具外配处方。
陈阿姨凭外配处方到了一家具备门特服务资格的定点零售药店购药，发生符合医保范围的医疗费用1000元。
陈阿姨这次外购药品的医保报销比例与在其门特选定医疗机构购药相同，即90%〔三级医院85%+医保退休人员5%〕，医保报销900元〔=1000元×90%〕。
“国谈药”实行单独支付
不纳入普通门诊年度最高支付限额
“国谈药”通常是指协议期内国家医保谈判药品。通过集合参保人的用药需求，在不超出医保基金和广大参保人的承受能力前提下，医保部门与药品生产企业进行价格谈判，确定支付标准后，纳入医保目录报销并处于协议期内的药品。在东莞，2023年9月1日起，参保人普通门诊就医，定点医疗机构提供国家谈判药品发生的医疗费用，由医保基金单独支付，不计入参保人的普通门诊年度最高支付限额。
单独支付药品范围包括协议期内和已转为医保目录常规药品的国家医保谈判药品、竞价药品、“岭南名方”医疗机构制剂，目前品种共526个，涉及罕见病、肿瘤、慢性疾病用药等。
比如李姐（居民医保参保人员）患有“肌萎缩侧索硬化(ALS)”，需要使用“利鲁唑口服混悬液”，“利鲁唑口服混悬液”属于协议期内的国家医保谈判药品。
李姐经转诊到其辅助就医点（三级医院）治疗，该医院提供的“利鲁唑口服混悬液”纳入医保报销费用约500元，报销比例是50%，即医保基金支付（即医保报销）250元〔=500元×50%〕。
由于“利鲁唑口服混悬液”属于单独支付药品，该医院提供的“利鲁唑口服混悬液”执行单独支付政策，因此，医保报销的250元不计入李姐的普通门诊年度最高支付限额。
[撰文]龚菊郭文君
[摄影]何绮莹
[作者]龚菊；郭文君；何绮莹
东莞医保
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