北京
60出头的赵女士，前些年从更年期开始就血压高、血脂高了。高血压，吃了氨氯地平控制得挺稳定，可降血脂却遇上了麻烦。
赵女士总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇都高，又是绝经后女性、还有高血压，空腹血糖还高点儿，颈动脉也有了斑块，母亲也是高血压、糖尿病患者。这么看起来，赵女士应该算是心血管病高危患者了。高危患者，胆固醇要降得低一些，吃他汀吧。
- 开始吃的是阿托伐他汀。
一个月后复查，肝功能里转氨酶高了，128U/L，超过三倍上限了。
停药观察。两周后复查，肝酶正常了。
- 那就换个他汀试试吧！普伐他汀水溶性，和其他药物相互作用少，就换普伐他汀吧。
没想到，普伐他汀吃了之后肝酶也高，用到每天20mg也不行。
- 换个中成药的他汀，血脂康吧！
血脂康是天然红曲里提取出来的，里面有洛伐他汀和一些天然他汀成分。虽说是中成药，但因为质控是按照洛伐他汀含量的，成分质量可控，所以现在被归为他汀类药物。一般来说，不少他汀药不耐受的患者吃血脂康后还是可以耐受的。
可赵女士吃血脂康，只吃到每天1次，0.6克，还是出现了肝酶升高。这个药的常量是0.6，每天2次。
- 于是，又换了抑制肠道胆固醇吸收的依折麦布。
和他汀药物比起来，依折麦布降胆固醇的幅度要小一些，所以，赵女士的血脂还是高。最近一复查，总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，甘油三酯也高3.94mmol/L，特别不幸的是，肝功转氨酶又高了，谷丙转氨酶到了120.2U/L，3倍上限了。
补充一点，赵女士没有肝病史。吃他汀药转氨酶升高后，只要停药，就可以降到正常。
这样一来，赵女士不仅符合他汀药物不耐受的情况，而且依折麦布也不适合吃了。
他汀类药物不耐受，是指他汀类药物应用后出现与他汀类药物相关的临床不良反应和（或）实验室检测指标异常，按照《中国血脂管理指南2023》，一般是指同时满足以下4个条件，①临床表现：主观症状和（或）客观血液检查不正常；②不能耐受≥ 2种他汀类药物，其中一种他汀类药物的使用剂量为最小剂量；③存在因果关系；④排除其他原因。
他汀药物的不良反应，主要是肝功能异常，肌肉并发症，新发糖尿病以及其他。像赵女士表现的肝酶升高就是肝脏的不良反应。有些人表现为肌肉疼痛，可以有肌酶升高或者不升高，还有一些人是胃肠道症状等。
赵女士服用他汀药物后出现肝酶升高，超过三倍上限；先后更换过三种他汀，其中血脂康的日剂量是小剂量；每次停服他汀药物后肝酶可以降到正常，但再次服药后又会升高；本人没有肝病史，也没有同时服用其他可能引起肝损伤的药物等，符合他汀类药物不耐受的4个条件。
高胆固醇血症，他汀类、口服药物不耐受，胆固醇怎么降？
改用降胆固醇的针剂。
现在进入医保目录的降胆固醇针剂，有每半月打1次或每1月打1次的依洛尤单抗（瑞百安）、阿利西尤单抗（波立达），属于“PCSK9抑制剂”。PCSK9，汉语全名叫做“前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白”。PCSK9抑制剂，顾名思义，就是抑制这种蛋白的（别再把降胆固醇的针剂说成疫苗了，真正的疫苗还在做动物实验呢！）。
这种针剂是一种单克隆抗体，进到身体里后就会特异地和血液里的“PCSK9”结合，“PCSK9”就没活性了，就不会去降解低密度脂蛋白受体了，低密度脂蛋白受体就可以正常代谢胆固醇了，胆固醇就降下来了。这种针剂不引起肝损害、肌损害，主要的不良反应是过敏，其中常见的是皮疹。
医生给赵女士处方了依洛尤单抗，140mg，每两周皮下注射1次。嘱咐她1月后复查血脂。
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