2023年实体瘤相关指南有哪些亮点更新？一文带你了解

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医学界肿瘤频道2023年度盘点——指南更新篇

整理丨医学界年度盘点

随着越来越多临床试验及真实世界研究结果的不断披露，2023年NCCN、ESMO等国内外指南共识在实体肿瘤领域进行了多次更新，为肿瘤的早期筛查、治疗及评估指明了方向。在这一年当中，肺癌、乳腺癌、胃肠道癌等常见癌种相关指南共识都有哪些亮点更新？本文将聚焦本年度公布的实体瘤指南更新，方便学界读者学习查阅，以期对临床工作有所帮助。

肺癌

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此次2024 V2版指南，在前一版的基础上作出了大幅度修订，内容涉及了初始评估及治疗原则、手术切除原则、支持及全身治疗策略。具体更新要点如下：

1.初始评估（SCL-1）：删除了既往指南中分子表达谱分析“仅适用于从未吸烟的广泛期SCLC患者”的规定；

2.广泛期，初始治疗（SCL-5）：针对SCLC广泛期初始治疗中“脊髓压迫”的部分，新增推荐“有症状的神经系统疾病患者启用类固醇药物治疗”，并且在出现神经系统症状时，应首先选择放疗，只有在以控制全身症状为先时，才优先选择全身系统治疗；

3.手术切除原则（SCL-C）：新版指南当中对术中淋巴结取样数量作出了规定，即进行纵膈淋巴结清扫或系统淋巴结取样（≥3个N2和≥1个N1）；

4.支持治疗原则（SCL-D）：该部分治疗主要围绕重组人粒细胞集落刺激因子及合并内分泌症状（抗利尿激素分泌异常综合征&库欣综合征）的部分进行了修订；

5.全身治疗原则（SCL-E）：2024 V2版指南中删除了SCLC后续治疗中“长春瑞滨及苯达莫司汀”的推荐，新增了从NSCLC转变为SCLC患者的指导建议。

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本次指南更新是继2013年发布首版LCS指南之后时隔10年的再版，已全文发表于CA杂志上。研究发现，在对于高危人群进行系统的肺癌筛查后，肺癌人群的发病率和死亡率都呈现下降趋势。因此，规范高危人群的早期筛查策略，也可以为早期干预治疗提供帮助和参考。

此次2023版LCS指南更新要点如下：其一，将筛查的年龄范围由之前的55-74岁更改为50-80岁；其二，对于吸烟状态的定义，由戒烟15年内既往吸烟者或正在吸烟者，修订为既往吸烟者或正在吸烟者；其三，吸烟史由≥30包/年更改为≥20包/年。最终结果显示，当筛查年龄从55岁降至50岁、吸烟量从30包/年降至20包/年时，符合筛查条件的人数增加至24%，这也意味着更多的患者可通过筛查采取干预措施。

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该共识按照转移性/非转移性、是否可以手术切除、腺癌和鳞癌的不同病理类型，以及进展期的常见耐药突变特点，对不同NSCLC的生物标志物检测进行了具体的分类说明和推荐。其中涉及的常见标志物主要包括：PD-L1、EGFR、ALK、ROS-1、BRAF、MET、ERBB2、NTRK、RET和KRAS等。

乳腺癌

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在2023年V2、V3版NCCN乳腺癌指南中，对HER2阴性早期患者的辅助治疗和晚期患者的后线治疗方案进行了更新。其中，在2023 NCCN V2版当中，得益于EMERALD研究的结果，首款口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）Elancestrant被正式纳入推荐，用于既往接受过一线或二线内分泌治疗后出现进展的ER+/HER2-、ESR1突变的绝经后女性或成年男性晚期/转移性乳腺癌患者的后线治疗。

在2023 V3版指南中，基于WSG PlanB研究对乳腺癌“去蒽环”化疗方案的探索发现，在60个月的中位随访时间中，pN0/基因组高危的HER2-或pN1/基因组中至高危的早期患者在应用TC（多西他赛+环磷酰胺 ）“去蒽环”方案辅助治疗的过程中可以取得与标准蒽环类方案相当的预后结果，这也为早期患者的辅助治疗策略提供了新的选择。

胃癌

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相较于前一版指南，NCCN胃癌2023 V1版作出了如下更新：

1.基于EAY131-H研究和LIBRETTO-001研究的结果，共有两种靶向药物首度亮相，用于不可切除的复发或转移性局部晚期胃癌的二线及以上的治疗，其中达拉非尼/曲美替尼治疗伴随BRAF V600E突变的肿瘤，塞普替尼治疗伴随RET基因融合阳性的肿瘤；

2.在胃癌的系统治疗方面，针对不可切除的局部晚期、复发或转移性HER2阳性胃癌患者的一线治疗，“妥帕”方案（氟嘧啶类+顺铂/奥沙利铂+曲妥珠单抗+帕博利珠单抗）的推荐级别从“其他推荐方案”一跃提升至“优选方案”，更对KEYNOTE-811研究的中期结果进行了补充；

3.针对晚期胃癌姑息手术原则，新版指南对存在胃出口梗阻的情况作出了补充，对于全身情况可耐受手术且预后尚可的患者，可选择胃空肠吻合术（开放式或腹腔镜）或腔内支架置入术。

胰腺癌

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本次更新是继2015版之后时隔8年的再版，在证据的选择上，涉及了流行病学、诊断、分期、局部/局限期和晚期、转移性肿瘤的治疗和随访。

作为全球第七大癌症死亡原因，胰腺癌5年生存率低，预后极差，且确诊时多伴随转移或局部晚期症状，手术机会十分有限。本次2023版ESMO指南对胰腺癌的筛查建议、影像学及分子生物学诊断流程、预后分期及治疗策进行了整合和概括。在具体治疗建议上，按照局部/局限期、晚期和转移性的分类给出了系统、完整的具体推荐流程。

肝癌

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2023版指南的更新要点主要集中在系统性治疗，不仅增加了新的治疗方案，也将免疫治疗方案的推荐等级进行了提升，具体为以下几点：

1.在晚期患者的一线治疗中，PD-L1单抗度伐利尤单抗的推荐等级由2A类提升至1类推荐，为不耐受双药联合的患者提供了可供选择的方向；

2.新增“O+Y”（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）双免方案用于高肿瘤突变负荷（TMB-H）人群以、二线治疗的替代方案（2B类证据）；

3.正确认识肝癌分子检测的意义，明确基因检测在用药指导上存在的局限性；

4.免疫治疗方案纳入一、二线治疗推荐，证据等级进一步提升。

成人癌痛

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2023版成人癌痛指南整体并没有进行大篇幅的修订，除了在一些具体描述中将“滥用”“成瘾”的概念替换为“误用”“乱用”之外，具体的更新要点如下：

1.在癌痛评估与管理中首次引入“疼痛轨迹”和“经济毒性”的概念，充分结合患者的具体病情给予精准的个性化镇痛方案；

2.关于阿片类药物的应用，在疼痛危象的管理中，应遵循“快速”原则，无论患者既往是否接受过阿片类药物的治疗，都应选择可以迅速释放的镇痛剂，实现缓解症状的治疗目标；对于需要长期用药的人群，应当“缓慢减药、医患协作”和“以患者为中心”，实现临床 获益的最大化；

3.在老年患者的用药安全性问题上，新版指南作出了2点更新，即基于肝毒性将对乙酰氨基酚的剂量限制在3g/天以内，并慎用三环类抗抑郁药（TCA）以降低跌倒、神志不清和抗胆碱能不良反应发生风险；

4.新版指南当中还新增了阿片类药物转换为芬太尼透皮贴的剂量转换表，并对其初始给药建议作出了修改。

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责任编辑：Sheep

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