白细胞散点图报告异常？真正的“异常”竟是……

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严格按照复检规则进行镜检复核，仔细分析细胞形态

撰文| 李碧君 沈化清 谭阳阳

案例经过

9月16日，笔者在审核血常规报告时遇一例白细胞散点图异常报告，如图1。并且仪器报警信息提示未成熟粒细胞＞5%，触发了本实验室制定的复检规则，因此进行推片镜检复核。

图1

阅片时，发现这样一群“熟悉又陌生”的白细胞如图2中红圈所示，该群白细胞是否为仪器报警信息所提示的未成熟粒细胞？

图2

笔者持续追踪该患者情况，9月19日，该患者血常规白细胞散点图如图3所示，提示仍存在“未成熟粒细胞”，阅片发现分叶不良的中性粒细胞数量明显减少（如图4所示），但中性粒细胞胞浆可见中毒颗粒、空泡变性、杜勒小体等中毒样改变。

图3

图4

• 现病史

患者女，57岁，慢性病程，（以“子宫内膜恶性肿瘤”收入）。G3P3，顺产3次，人流0次，51岁闭经。8月因 “绝经后阴道流液1月”于A院行盆腔MRI：子宫后壁及宫底处团块状异常信号灶，大小约18×16.2×16.1mm，考虑子宫内膜癌可能。肿瘤标志物：CA125、CAI99、CEA、AFP、CA153均正常。

8月3日行 “宫腔镜检查＋分段诊刮术”，术后病理：子宫内膜恶性肿瘤，符合分化较差的癌。8月7日行“腹腔镜下全子官+双附件切除术＋盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉旁淋巴结清扫”。术后病理我院会诊：子宫内膜低分化子宫内膜样癌，肿瘤侵犯子宫肌壁浅层 （＜1/2层）；可见脉管瘤栓，未见明确神经侵犯；未累及颈管间质，淋巴结未见转移癌（0/40）。分子病理：POLE基因13外显子点突变。

9月12日于我院行“紫杉醇脂质体240-270mg+卡铂450mgivgtt”化疗2程。1程化疗后出现II度白细胞减少及III度中性粒细胞减少，子升白治疗后好转。

患者就诊于我院，门诊以“子宫内膜恶性肿瘤”收入，现患者一般情况可，无特殊不适，精神、睡眠可，二便正常，近期体重无明显增减。

• 既往史、个人史

高血压十余年，近期口服硝苯地平缓释片30mg/天，厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg1片/天治疗。20岁左右确诊肾炎，自诉中医治疗后好转。

• 查体

入院査体：T 36.6°C、P 110次/分、R 20次/分、BP 149/72mmHg、H 157cm、W 68kg、BSA: 1.69m2、KPS 100分。一般況可。

• 实验室检查

WBC 15.69×109/L↑（参考范围：3.5-9.5×109/L）、RBC 4.31×1012/L（参考范围：3.8-5.1×1012/L）、PLT 129×109/L（参考范围：125-350×109/L）、Hb 133g/L （参考范围：115-150g/L）、K+ 4.88mmol/L（参考范围：3.5-5.1mmol/L）、Na+ 137.0mmol/L（参考范围：136-145mmol/L）、C1- 102.0mmol/L（参考范围：98-107mmol/L）。

案例分析

经验丰富的老师都知道，这是一群核分叶不良的中性粒细胞，粒细胞核分叶不良即“Pelger-Huët样核畸形”（下称P-H异常）。

首先从形态上分析此类细胞，该群细胞与正常中性粒细胞（如图2绿圈所示）大小相近，胞浆量较多，胞浆内含淡粉色中性颗粒，胞核分叶过少，呈圆形或卵圆形，核染色质较致密，极易与中性中幼粒细胞及中性晚幼粒细胞混淆。

据相关文献报道，P-H异常分为先天性P-H异常和获得性P-H异常。先天性P-H异常与核纤层蛋白B受体基因突变有关；获得性P-H异常患者有核染色质和胞质成熟异常, 与核酸代谢酶紊乱有关，如抑制肌苷酸脱氢酶使鸟嘌呤合成障碍, 引起核分叶减少, 胞质颗粒减少[1]。

那么该患者是先天性P-H异常还是获得性P-H异常？查阅了患者病历资料和相关文献资料，患者在9月12日行“紫杉醇脂质体240-270mg+卡铂450mgivgtt”化疗，而后在9月19日核分叶不良的中性粒细胞数量减少，考虑为获得性P-H异常，并且紫杉醇是伴获得性P-H异常的化学病因。

P-H异常细胞就核染色质性状而言是成熟细胞[1]，该患者9月16日的血片中未出现幼稚粒细胞，而是大量的P-H异常细胞，散点图中的“未成熟粒细胞”是否为P-H异常细胞？

根据仪器检测原理，WDF通道主要用于白细胞分类，在溶血素（Lysercell WDF）的作用下，红细胞和血小板被溶解，留下白细胞被打孔并保持形态的完整，荧光染液（Fluorocell WDF）迅速进入白细胞对核酸进行染色，在仪器内的流式检测部通过激光得到SSC（侧向散射光）和SFL（侧向荧光），横坐标SSC反映细胞内容物复杂程度，纵坐标SFL反映细胞DNA/RNA 含量，散点图中蓝色点表示DNA/RNA含量高的细胞。

结合上文提到，获得性P-H异常患者有核染色质和胞质成熟异常, 与核酸代谢酶紊乱有关，核染色质和胞质成熟异常即DNA/RNA含量高，因此考虑散点图中的“未成熟粒细胞”为P-H异常细胞。

该异常形态的首发者Pelger在1928年描述了结核病患者血涂片中出现了此种核畸形细胞，其认为出现这类细胞表明患者预后差。那么肿瘤患者放化疗后血涂片中出现该类细胞是否能提示患者的预后？

案例总结

从一例白细胞散点图异常报告中揪出肿瘤患者化疗后导致的中性粒细胞核分叶不良案例，根据《血细胞分析报告规范化指南》，此类细胞应作为成熟分叶核粒细胞进行分类计数。若不是借助实验室制定的复检规则，极易漏检，并且非常考验形态从事人员的形态功底。这也警示检验人员应严格按照实验室制订的复检规则进行镜检复核，如遇白细胞散点图异常报告，应仔细分析细胞形态。

参考文献：

[1]胡晓波,季慧峰,金大鸣.白细胞形态中的Pelger-Huёt异常[J].诊断学理论与实践,2006(04):370-372.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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