上海
这是达医晓护的第4664篇文章
准备生二胎的林女士，本月因月经推迟半月，前天自己验孕棒验出来两条杠，心想着有了第一胎的经验，这次肯定能顺利诞下二胎，不幸的是，昨晚她突发下腹痛伴阴道大量流血，急诊就诊告知其为子宫瘢痕妊娠导致子宫破裂，病情危急需紧急手术。所幸的是，因送医及时，手术顺利进行，李女士已脱离生命危险。
什么情况下会发生子宫瘢痕妊娠？
显而易见，子宫瘢痕妊娠的前提条件是子宫要存在瘢痕，而造成子宫瘢痕的最常见原因就是剖宫产，面对我国居高不下的剖宫产率，其发生率也呈明显增长趋势。至今，瘢痕妊娠发病机制其实尚未明了，可能为受精卵通过子宫内膜与剖宫产瘢痕之间的微小腔道着床在瘢痕组织中生长，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。当然，除了剖宫产以外，像子宫肌瘤剥除术、刮宫术等宫腔手术或操作也可能使子宫内膜与手术瘢痕间形成微小腔道，从而发生瘢痕妊娠。
子宫瘢痕妊娠会有哪些表现？
子宫瘢痕妊娠出现症状的孕周早晚不一，可出现以下表现：
1.停经；
2.阴道流血：轻者可出现少量阴道流血，严重者则可出现大量阴道流血；
3.腹痛：疼痛程度不一，可出现轻微下腹痛，但一旦子宫破裂则可出现剧烈下腹痛。严重者可出现晕厥、血压下降甚至休克等危重情况。
子宫瘢痕妊娠如何诊断？
1. 超声
目前超声是诊断子宫瘢痕妊娠的首选影像学方法，超声检查可见以下影像学表现：
1）子宫腔和颈管内均未见孕囊；
2）孕囊位于子宫峡部的前部；
3）约2/3患者的孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度小于5mm且有缺损；
4）偶见子宫下端肌性组织断损，孕囊突于其间。
但超声也有它的局限性，它只能根据孕囊周边血流分布情况预测其与切口肌层是否发生粘连甚至植入，很难对肌层及宫旁组织的病变进行全面评价。
2. 磁共振
磁共振以其良好的软组织分辨力，可多序列、多参数、多方位成像，可清晰显示孕囊、子宫腔、子宫肌层及瘢痕组织，并明确病灶和周围组织的解剖关系，从而提高瘢痕妊娠诊断的准确性，特别是在超声诊断存在疑问的时候。
子宫瘢痕妊娠需与哪些情况进行鉴别？
子宫瘢痕妊娠位于子宫下段，故往往需与子宫颈妊娠相鉴别，后者超声或磁共振显示孕囊与膀胱壁间肌性组织完整。同时，还需与宫内妊娠流产孕囊位于子宫下段尚未排出鉴别。子宫瘢痕妊娠和子宫颈妊娠都是比较凶险的，因此早期诊断和鉴别非常重要。
子宫瘢痕妊娠应如何治疗？
目前可采用以下几种方法：
1.子宫动脉栓塞+甲氨蝶呤（MTX）药物保守治疗；
2.子宫动脉栓塞+宫腔镜下诊刮+MTX；
3.开腹或腹腔镜下瘢痕（包括孕囊）楔形切除术；
4.宫、腹腔镜联合手术行瘢痕切除及孕囊去除术；
5.若出现大出血危及患者生命且术中止血困难，必要时需行全子宫切除术。
结语：对于有剖宫产史或者子宫手术史的女性，一旦发现妊娠，应尽早进行超声检查明确孕囊和瘢痕的关系，一旦怀疑疤痕妊娠建议住院观察或治疗，不管是保守治疗还是手术治疗，治疗后需密切随访。
作者：复旦大学附属华东医院妇科
朱丽红 副主任医师
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