成人围术期神经认知障碍危险因素和缓解策略

定义：围手术期神经认知障碍（ perioperative neurocognitive disorder，PND）作为一个总体术语基于神经认知障碍（NCD），描述麻醉和手术后偶尔发生的行为、情感和认知的改变。包括术前诊断已存在的认知障碍、术后持续或复发性谵妄（全麻后短暂“苏醒”后）、神经认知恢复延迟（dNCR，手术后30天内诊断）以及术后12个月内持续或被诊断为严重或轻微神经认知下降。

——《诊断与统计手册》第5版（DSM-V）

临床特征：

1.术前已存在的认知障碍（Preexisting cognitive impairment）: 65岁以上患者术前存在相当大比例的轻度或重度神经认知能力下降，更有可能出现术后谵妄、持续性神经认知障碍或后期痴呆。

2.术后谵妄（Postoperative delirium）：

1. 突发性谵妄：短暂的突发谵语、躁动或过度嗜睡，在全身麻醉初次苏醒后迅速缓解，仅限于意识恢复期出现。

2. 持续性或复发性谵妄：躁动或谵妄在全身麻醉后持续或复发，或仅在PACU中表现明显。

3.术后神经认知障碍（Postoperative neurocognitive impairment）：

1. 延迟神经认知恢复：17%至43%的成年术后患者在手术后持续30天的神经认知恢复延迟，与重大手术和/或医学上复杂的术后恢复期有关。

2. 神经认知障碍：认知障碍的客观证据在术后持续超过30天达一年或更长时间。

一、术前风险因素

1.患者相关因素

谵妄和其他形式PND最一致的术前风险因素是年龄较大和术前存在认知障碍。

• 65岁以上手术和麻醉后持续性术后谵妄的发生率4%-55%，危重老年患者的发生率>80%；12%的老年人在非心脏手术后出现轻度或重度NCD （2016）。

• 阿尔茨海默病（AD）和相关痴呆的术前诊断；术前尚未被诊断出的神经退行性痴呆。

• 其他风险因素：术前睡眠中断、过度饮酒、多药治疗或精神药物使用，以及严重血管疾病、糖尿病、既往神经损伤（如中风、创伤性脑损伤）或脆弱等医学合并症。

• 较低的教育水平。

2.手术相关因素

• 心脏或骨科等大手术后更可能出现术后谵妄

  包括心脏直视手术在内的重大手术术后发病率最高（26%至52%）；微创心脏手术（8%至26%）；重大骨科手术（髋关节骨折修复或全髋关节置换术；17%至31%）；主要的头部和颈部手术（12%至36%）；结直肠手术（8%至54%）。

• 长时间或复杂的外科手术会带来风险

  手术（和麻醉）的持续时间是一个风险因素；在一项对68000多名接受髋部骨折修复手术的患者进行的回顾性研究中，手术时间每增加30分钟，谵妄的风险就会增加6%。（JAMA Netw Open. 2019;2(2):e190111. ）

危险因素汇总

二、术前认知筛查

1. 术前认知筛查可以检测或确认先前存在的认知障碍。

   对老年人或体弱成年人以及有其他危险因素的人尤为重要，有助于制定预防策略。也可作为评估谵妄和其他形式PND术后发展的基线。精神状态量表（MMSE）/困惑评估方法（CAM）/NEECHAM困惑量表。

2. 询问患者或直接询问家庭成员，询问患者的药物清单（多奈哌齐和/或美金刚）。大多数患者不会主动提及，外科医生和麻醉医生在常规术前评估中往往无法识别出细微的认知障碍。

3. 针对高危患者制定多学科谵妄预防计划。

   包括认知能力的恢复、避免较高风险相关的静脉注射药物；避免麻醉过深、低血压或脑氧去饱和；以及有计划地使用术后预防策略，包括识别潜在的有问题的药物相互作用。

三、认知预适应

1. 认知运动——针对术前记忆、速度、注意力、灵活性和解决问题功能的基于计算机的认知运动的小型研究报告了不一致的结果。除极少数外，绝大多数随机试验在确保患者无参与困难，对POCD或POD的发生率没有影响。

2. 电针认知预处理——在头皮上的特定位置进行针刺，结合经颅电刺激（调整刺激的时间、频率和强度）。在一项对90名接受脊柱手术的患者进行的随机试验中，与对照组相比，麻醉前30分钟接受电针治疗的患者术后迷你精神状态检查得分较高，神经炎症标志物（IL-6、IL-10和S100 bet）血浆水平较低[Medicine (Baltimore). 2017;96(26):e7375.] 。

知情同意的注意事项：术前识别先前存在的认知障碍或者高风险患者，应告知患者和家属先前存在的认知障碍术后恶化的可能性，以及计划的预防策略。

避免极端血压！

将血压保持在基线的20%以内，使平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，收缩压≥100 mmHg。

术中低血压和可能的脑血流量减少与POD和其他形式PND的发展有关。有研究指出，非心脏外科患者术中MAP<55 mmHg与谵妄相关，且具有持续时间依赖关系，持续时间≥15分钟时发生率更高。而其他针对非心脏和心脏外科患者的研究尚未发现两者之间的关联。低血压的发生和持续时间可能反映了由于年龄较大、虚弱或合并症等风险因素而存在的患者脆弱性，这些因素也与POD有关。

POD风险的增加与术中血压变异性有关，而不是与绝对或相对低血压有关。心肺转流期间出现明显低或高血压与PND风险增加有关，可能是由于无法通过大脑自动调节进行补偿。通过将患者的MAP目标维持在其大脑自动调节的个体下限以上（通过经颅多普勒技术预先确定），POD风险降低。

避免脑氧去饱和！

脑血氧饱和度监测，以将区域脑血氧饱和度（rSO2）值保持在患者基线附近。心脏和非心脏手术的研究表明，rSO2<65%与术后神经认知恢复延迟和谵妄以及其他不良后果之间存在关联。监测脑血氧饱和度以维持最佳脑氧合可能会通过检测脑血流量自动调节异常来影响PND等结果。脑血氧和脑电神经监测的组合用于避免麻醉过深或脑氧去饱和。

术中危险因素

术后危险因素

作者：孙振朕

出品：深圳大学总医院麻醉科

编辑：江建峰

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