理赔研习-结节

我们在体检的时候，可能经常会查出诸如：肺结节、甲状腺结节等等。这些病都有一个统一命名：XX 结节。

那么关于结节的种种，我们来探索一下吧。

什么是结节

「结节其实就是一个小凸起物」，这个小凸起物可能是带有炎症的小肉芽，也可能是疾病痊愈后的瘢痕，还有可能是肿瘤。

因为不清楚它具体是什么，但是「由于它就像是绳子打结之后的小疙瘩一样」（非常小）「，所以叫做结节」。

「这个结节出现在肺部就是肺结节，出现在甲状腺就是甲状腺结节」。

所以「结节只是一种异常状态的统称」，就是我发现了一个小异常，但是我不确定这个异常是什么，所以就叫做结节。

这也是为什么有的结节没有问题（可能就是有点炎症，调养下就好了），而有的结节会比较严重，比如可能是一个恶性肿瘤的初始状态。

为什么我们「发现了 xx 结节后要定期复查，其实就是看看这个结节会不会恶化」。如果一直在增长，增长得非常迅猛，那就有可能是肿瘤。如果长时间没有变化，即使这个结节是肿瘤，也不太可能是恶性肿瘤。

结节起因

「结节成因并不明朗，或者从另一个角度说，结节的成因多种多样」。

比如感染、免疫系统异常、局部细胞恶变或细胞过度增殖等等都有可能。

结节的起因并不是很重要，结节是什么才重要。

如果仅仅是炎性症状，那并没有什么问题。如果是恶性肿瘤的初始状态，那就有可能要开刀做手术。

结节的严重性区分及治疗

「结节在不同的器官上，严重程度会不一样」。

如果「结节长在肺部上，就是肺结节」。根据表现不同分为磨玻璃肺结节（CT结果像磨砂玻璃一样）和肺结节。

一般来说，「磨玻璃结节是恶性肿瘤的概率会比较高，但是并不绝对」。还是要看大小，一般小于 10mm 的定期复查就行。但是如果长得非常快，或者超过 10mm 可能就要考虑手术了。当然，具体还是要遵医嘱。

不过，「肺结节的分布位置也有讲究，如果结节是在肺叶上部，那恶性的概率也会很高」。

如果「结节长在甲状腺上，那就是甲状腺结节」。甲状腺结节的划分要复杂一点，分为 6 级：

• 一般 1～3 级是良性结节。
• 4 级就分为：4A、4B、4C。等级越高，恶性的可能性越大。
• 5 级就很大可能性是恶性的了。
• 现在「新增加了一个 6 级」，因为 1 - 5 其实都是猜测，6级就是穿刺后证实确实是恶性。（咦，说到穿刺，总感觉一股子幻痛）

如果「结节长在乳腺上，那就是乳腺结节」，同样也需要定期检查，因为可能会发展为乳腺癌。

「如果全身很多器官都有结节，那就有可能是结节病」。

而「结节的治疗，一般就是复查，如果严重的话就使用激素或者切除」。当然「结节病的话，一般都是使用抗炎药」，比如：皮质类固醇、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等等。

核保

在了解结节核保前，我们要有一个概念：「核保医学不同于临床医学」。

「临床医学看的是当下有没有问题」，对于后续的发展因为没有直接依据，所以一般需要定期复查来确定。

「而核保医学要看三个方面：过去、现在以及未来」。

过去和现在都很好理解，就是既往症，而未来就可能有点争议了。

在理解这个争议之前，我们首先要理解两个前提：

• 「保险公司是盈利性的」，是不会做亏本的买卖。
• 「保险的本质是每个人放一笔钱到一个池子里面，如果出现保险事故就从池子里拿钱」

所以保司要考虑：

• 根据现在这个肺结节，有多大概率会发展为恶性的？
• 如果发展成恶性的，池子能不能兜得住？（因为不仅仅是咱们在用这个池子，其他人也在用啊）
• 如果对于这个结节放过了，对整个保险产品的持续性会有多大影响？（「注意哦，医疗险的第一要务就是稳定性」。你想想，如果投保到四五十岁，突然说这个医疗险下架了，去投其他的又会有一大堆除外，这得多可怕）

那我们其实就可以理解了，同样一个结节，医生可能会觉得无关紧要，定期复查就好。但是保司还需要考虑，会不会因为放宽结节限制，而导致在未来经营压力变大？

因为，核保基本上都是同一套规则，所以也「并不是说保司就是在故意刁难某个人」。因为保司要为产品的经营和稳定性负责。

而结节核保根据长的位置、性状、复查次数，当前的相关疾病的患者数量，核保结论会不一样。

比如我在 20 年，得了双肺多发实性结节，一般这种双肺多发的肺结节，大概率会是良性，但是也有恶化的可能。当时在投保时，心理的底线是：肺部除外。但是结果却是比较好的，仅仅是肺结节除外（不保肺结节手术，但是肺癌是保的）。

这时候又涉及到另一个问题：「除外就不行吗？」因为现在生活节奏快、压力大，经常性熬夜 + 饮食不规律，其实每个人或多或少都有些问题。

在投保的时候，其实很多时候会因为自己身体上的一些毛病，导致出现除外、延期。那除外一定就不行吗？其实想想，「除外的顶多是你的已经发生的疾病，但是还有很大可能性会得其他疾病」。

再拿我举个例子，我懂一点中医理论，然后也看过中医。不管是理论，还是医生，都明确告诉我，我的脾胃不好，很容易因为脾胃出现大问题。那「我如果因为单单一个肺结节除外，就不去投保了，如果真有一天因为脾胃住院了，那我仍然是裸奔状态」。

结节及后续严重发展情况下的理赔

首先我们先说医疗险，在「没有相关除外的情况下」。如果发现了结节，后续需要做结节手术和相关的治疗，「中高端医疗险都可以进行全额的理赔保险」。

而「重疾险很大程度上是要结节发展为恶性的，才能去理赔」。比如严重肺结节病（或者关联症状：严重慢性呼吸衰竭）、恶性肿瘤等等。