下壁导联ST段抬高是真实的还是伪差——避免误诊和漏诊

作者：吕童莲 刘彤

来源：循环在线

病例简介

一名60多岁患者既往高血压病史，因突发胸痛放射至背部伴出汗2小时，症状持续不缓解就诊于急诊科。查体：血压140/78mmHg，脉搏74次/分，呼吸频率20次/分。入院12导联心电图（ECG）如图A所示。

问题：

该ST-T改变原因是什么？ST段抬高是无害的伪差还是重要的诊断要点？最可能的诊断是什么以及如何处理？

心电图解析

入院心电图示I、II、III、aVF、V5和V6导联ST段抬高（STEs）；aVR导联ST段压低（STD）；I、II、aVR、aVL、aVF导联呈异常增宽的双相T波。两条线索提示入院ECG诊断为伪差：（1）除III导联外，所有肢体导联均存在异常T波；（2）II导联与III导联校正QT（QTc）间期存在显著差异。然而左冠状动脉回旋支（LCx）急性闭塞所致急性心肌梗死（AMI）隐藏在该伪差中。入院ECG示急性LCx闭塞致AMI诊断的线索包括：（1）III、V5、V6导联STE；（2）V2和V3导联STD；（3）V2导联R波显著（R波振幅/S波振幅[R/S] > 1）。2分钟后重新调整电极位置复测18导联ECG示QTc间期正常，肢体导联异常T波消失证实入院ECG伪差的诊断；II、III、aVF和V7 - V9导联STE（图B）。I导联ST段位于等电位线时，II导联STE高于III导联, V7 - V9导联STE，下壁导联STE伴aVR导联STD均提示LCx急性闭塞所致AMI诊断。

临床病程

急诊冠状动脉造影示LCx中段完全闭塞，提示LCx为导致AMI的罪犯血管。高敏心肌肌钙蛋白I升高（3 ng/mL，正常值0 - 0.3 ng/mL[将肌钙蛋白I转化为μg/L乘以1.0]）；肌红蛋白升高（908.45 ng/mL，正常值0 - 58 ng/mL）；D -二聚体升高（1.41 ng/mL，正常值，0 - 0.5 ng/mL）；电解质水平正常。该患者成功行经皮冠状动脉腔内成形术，复查冠状动脉造影显示冠脉血流恢复，LCx狭窄消除。

心电图伪差的定义是非心脏电活动引起的心电信号，临床中很常见。导致STE的常见疾病包括AMI、左束支阻滞、急性心包炎、心肌炎、高钾血症、Brugada综合征和肺栓塞，伪差也会导致STE。

根据Einthoven三角理论，I导联记录左手与右手间的电位差，II导联记录右手和左足间的电位差，III导联代表左手和左足间的电位差。因此干扰来源于右手时，会导致I导联和II导联负向偏转但III导联保持正常。其他肢体导联都是根据I和II导联计算推导出的，因此都将受到影响。由于肢体导联3个电极通过简单电阻网络与负极连接构成Wilson中心电端来提供全身平均电压，来源于肢体的伪差也会影响胸前导联。因此当伪差出现时12个导联中只有1个导联不受影响。对比两份ECG会发现异常形态的ST段和T波。该ECG伪差属于电机械关联伪差，是由于桡动脉搏动导致潜在ECG波形扭曲，导致广泛导联负向偏移并与正常窦性心律相叠加，使得固有T波升支形态改变从而与STE和异常T波类似。动脉搏动伪差波与正常基础节律同步，使得医生需仔细鉴别伪差ST-T改变与正常ECG波形。仔细检查会发现右手电极被放置在桡动脉搏动处。

由于ECG上不能呈现心脏后外侧壁，LCx闭塞患者很难在AMI早期通过常规12导联ECG诊断。此时，在受到伪差干扰时使得本就不易诊断的AMI变得更加困难。然而，仔细检查正常肢体导联和胸导联QRS波可有助于临床医生识别隐藏在伪差下的AMI。首先，正常III、V5和V6导联STE高度怀疑AMI。此外，V2和V3导联STD及V2导联显著R波（R/S > 1）高度怀疑LCx急性闭塞所致AMI。后外侧壁梗死向量指向V2导联，病理性R波增加。根据Fiol及其团队发表的三步法，第二次ECG所示I导联ST段位于等电线时II导联STE高于III导联，提示梗死向量向左，高度怀疑急性LCx闭塞所致AMI。此外，其他指标包括V7 - V9导联STE和下壁导联STE伴aVR导联STD也提示罪犯血管为LCx。V7 - V9导联STE代表LCx支配区域后外侧壁AMI，对应性V2和V3导联STD。aVR导联STD为下壁导联STE镜像性改变。因此该患者可能诊断为AMI，罪犯血管为LCx，其后冠脉造影证实了这一诊断。

伪差通常被认为很令人讨厌。虽然动脉搏动导致伪差是无害的，但这种伪差可能会隐藏关键疾病诊断，如本病例中AMI，可能使临床医生误诊或漏诊。

知识要点

•电机械关联伪差是一种由于动脉搏动导致ECG波形改变的ECG伪差，产生伪ST-T改变，其伪差波与心脏节律同步，不与原始ECG波形分离。

•识别肢体导联间QTc间期差异可有助于临床医生识别动脉搏动所致ECG伪差。

•根据Einthoven三角理论，如果I和II导联呈异常T波而III导联正常，则伪差来源于右手电极，因为III导联记录左手和左足间的电位差。

•当I导联ST段位于等电位线时II导联STE高于III导联，而下壁导联STE伴aVR导联STD提示患者可能为LCx急性闭塞所致AMI。提示LCx闭塞的其他指标包括V7 - V9导联STE, V2、V3导联STD, V2导联R波增加（R/S > 1）。

•虽然伪差通常无害，但它们可能隐藏ECG的关键诊断，这可能导致临床医生误诊或漏诊。医生应该透过假象看本质。

文献来源

Yin ZW, Li P, Chen W. Fact or Artifact in Inferior ST Elevation-Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis. JAMA Intern Med. 2023 Jun 5. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0706. Epub ahead of print. PMID: 37273200.

专家简介

刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，天津医科大学科技处副处长，天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程，人社部有突出贡献中青年专家，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究，肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，欧洲心脏学会专家会员（FESC），中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员，中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员，中华心律失常学杂志通讯编委。 承担国家自然科学基金项目5项，京津冀基础合作专项1项，天津市科技局重点项目2项，获天津市科技进步奖3项，JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇，H指数33，总引用次数6342次，主编及主译专著5部，副主编副主译专著7部。