这次手术，患者差点死了2次，医生也差点死了2次，大家是一条船上的蚂蚱......

*仅供医学专业人士阅读参考

一起学习。

ICU 62岁的老王，既往有高血压、冠心病。隔三差五就会有胸痛、胸闷发生，以前一直没怎么在意，倔强地跟头牛似的。但自从退休后，越来越觉得活着真幸福，所以更加注重养生了。

加上2年前医生恐吓了一番，遂答应做了心脏冠脉支架植入术。

医生说，你的心脏血管已经狭窄了90%，就好像高速公路的五车道塞车塞成一车道一样，车流（血流）肯定缓慢了，如果你这个车是给军队运输粮食的，那么目的地的战士们就得忍饥挨饿了。万一这唯一的车道也被塞死了（血栓形成、堵住血管），那么战士们就活活饿死了，心肌细胞一样会活活饿死，心脏不能用了，人也就没了。

道理太简单了。

老王吓出了一身冷汗，只得乖乖地听医生指挥，躺床上放入心脏血管支架。支架放入血管内，撑开，就好像除障车一样，顿时开通了公路，恢复了4车道，甚至5车道，车流一下子提速了，心脏细胞也能吃饱穿暖了，人就舒服了。

所以最近这两年老王的胸闷胸痛再也没发生了，缝人就夸支架大法好。

但这两个月来，情况又有变化了。

不知怎么的，时不时又有胸闷、胸痛发生，而且似乎比以前更严重一些了。老王赶紧去了医院，担心是不是支架出了问题，或者又是别的心脏血管堵住了，毕竟医生说心脏主要的血管有几条，上次只是解决了一条而已， 搞不好这是另外2次出了问题。

医生给老王做了心电图，还做了心脏彩超、冠脉CTA等等，最终给出了答复，应该不是心脏血管的问题，而是有心律失常发作。老王有快速房扑，所以导致了胸闷、胸痛。

房扑？什么叫房扑？老王搞不懂了。

这么解释吧，心脏有心房、心室，而且心脏里面是有电活动的，心脏能够跳动就是因为电传导支配了心脏（心房电活动下传给心室），这次是你的心房出了问题，心房里面的电路发生了障碍，心房的电活动就不容易下传到心室，导致很多电活动在心房里头转圈圈，不停地刺激心房，导致心房跳的很快很快，可能有300次/分的频率，其中只有一部分（比如150次/分）能下传到心室，比较规律，好像小鸟的翅膀扑动一样，就称之为心房扑动，简称房扑。心内科医生这么解释。

我这次不是冠心病的问题？老王有些疑惑。

初步看起来，这次的胸闷、胸痛不像是冠心病导致的了，而是房扑导致。医生说。

冠心病和房扑又有什么关系呢？我怎么这么不幸运，怎么两个病都找上门来了。老王叫苦不迭，皱着眉头说。

心内科医生脾气很好，继续给老王解释，说如果我们把心脏比喻成一个房子，那么房间里面的水管就好比心脏的血管，房间里面的电路就好比心脏的电传导系统，房间的墙壁就好比心脏的肌肉，这个房子的水管（血管）、电路（电传导系统）、墙壁（肌肉）出了问题都会可能引起胸闷、胸痛的，水管堵住了，那就是冠心病。电路障碍了，那就是心律失常。墙壁松垮了，那就是心肌病。您之前是水管出了问题，这次是电路出了问题，都得治，可以治。心内科医生信心满满地说。

经过医生这么一解释。老王就懂了七七八八了，也认命了。

住院后，医生给用了些抗心律失常的药物，试图控制住老王的房扑，但效果并不是很理想，老王还是反复有胸闷胸痛发生，多次心电图检查都发现仍然存在房扑，这让老王很懊恼，抱怨说这个电路的问题可比水管的问题麻烦多了啊。

后来医生也没辙了，说既然药物治疗效果不好，那就得手术了。

手术能根治我这个房扑么？老王很关心这个问题。实在是房扑发作时那种心脏快要蹦出来、悬着的感觉太难受了。

嗯这么说吧，医生稍微沉吟了一下，大概90%以上的房扑患者都可以在手术治疗后根治房扑。我们这个手术不用开刀的，是个微创手术，就是在血管里面打个针，然后放一根导管进入血管里面，直接进入心脏，找到导致房扑的那个肇事点，然后导管末端再放电烧掉这个肇事点，就可以根治房扑了。这个微创手术叫做射频消融术。

放电烧掉我的心脏？老王吓了一跳。

不是烧掉心脏，是烧掉那一点惹事的心脏组织，很小的一个点，不会影响心脏功能的。医生见老王反应这么大，哭笑不得，赶紧解释。就是因为这个肇事点频繁发送错误的电号令，导致心房跟着瞎跳，我们这个射频电流烧掉它，就等同于把贼窝连根拔起，就能根治房扑了。

老王懂了，为了安全起见，老王又私自找了认识的其他医院的心内科医生，咨询了意见，人家也认同射频消融手术的疗效。老王这才放心，签了字，同意放电烧掉贼窝。

一切准备就绪，这天老王被推入了导管室（介入手术室）。

医生您得轻点，别把整个山头都烧掉了。老王躺在手术台上，打趣地跟医生说。

放心得了，手术医生慢悠悠地说，我们这个手术做了没有一千例也有八百例了，还没见过多烧掉一根草的情况，您就美美的躺着，闭目养神几十分钟，很快就好了。

医生说的轻松，但是跟老王的儿女们沟通病情时，还是把所有可能发生的并发症都说了，手术虽然是微创，不代表没有风险，任何手术都有风险，但我们会尽量避免意外的发生。老王的儿女们都懂的这个道理。为了让老王放心手术，大家在他面前也没怎么提这个可能发生的并发症问题，以免增加他的顾虑。

老人家越来越怕死了。老王的大儿子笑着说。

手术一开始，过程很顺利。医生顺利找到心房里面的肇事点，就是它，就是左心房里面这个点（组织）在乱发号令，导致心房跳得飞快。药物奈它不何，但在射频电流面前，它就举手投降了。

医生的导管从血管进入，直达心脏，对准这个肇事点，一顿猛烧。

差不多了，经过确认，患者的房扑消失了。无论医生再怎么刺激这个点，都没再诱发房扑的发生。

贼窝端掉了。

胜利。

正准备收兵时，手术医生眉头皱了起来。

不好！

患者的血压怎么有下降趋势了？？因为是打了有创动脉血压，也就是说医生把一根针穿入患者动脉，然后连接传感器，数据输入电脑，所以患者的血压能时时刻刻反映出来，这个动态血压的好处是，一旦患者血压有下降，医生能第一时间发现。

刚刚手术过程，老王的血压一直是130-140mmHg的，怎么现在只有90/50mmHg了呢。手术医生压低声音问台下几个医生，到底怎么回事。

大家都屏气凝神，所有人都紧紧盯着心电监护，然后看了看老王。老王脸色也不好看，此时他睁开眼，问怎么了，心脏有些不舒服。

手术医生没回答他。

老王血压低了，心率也快了，110次/分，这次不是房扑，而是普通的窦性心率，节律是正常的，但是心率很快，这可能是有问题的。

手术医生再次确认血压测量没问题。老王的血压真的是下降了！

老王此时也说胸口闷得慌。额头上汗珠都出来了。

糟糕了！

手术医生此时想到了一个可怕的并发症，一想到这个并发症，任他是江湖上经验丰富的老手，也禁不住心里发毛。他赶紧当场用X光透视下看了一眼心跳，发现老杨的心脏跳得很微弱了。

患者可能心脏破了，是心包压塞！

手术医生这句话一出，虽然声音不大，但在场的几个医生听了都心惊胆战，冷汗直流。其中一名医生赶紧拿起听诊器听了老杨的心脏，看他紧皱的眉头，就知道情况真的不妙。

心音很遥远，听得不是很清晰。他放下听诊器，迅速跟手术医生汇报。

我靠！手术医生嘀咕了一句。心音遥远，是一种特殊的声音，正常情况下医生用听诊器听患者的心音会是比较大声的，感觉心脏就在耳朵旁边跳动。但如果患者有心包积液、心包填塞，心脏本身跳动就受到限制了，再加上心脏周围被血液裹住，心脏跳动的声音就难以传出去，这时候医生听到的心音就好像从遥远的地方传过来一样，称之为心音遥远。

什么叫做心包填塞？？？

心脏的表面是有一层膜的，叫做心包膜。这层膜是把心脏完全裹住的。如果心脏破裂了，那么血液会从破口流出，进入心脏和心包膜之间的间隙，血出的越多，间隙的血就越多，对心脏的压迫就越厉害，到后来心脏被压迫到不能继续跳动了，这就是心包压塞。

一旦发生心包压塞，患者可顷刻毙命。

老王越来越难受了，喘不过气，惊恐异常。

老王真的是心包压塞。没有第二个可能性了。眼看着老王的血压持续下降，手术医生迅速做出了诊断，然后让护士赶紧补液抗休克，同时用一些升压药物，试图把血压提上来。

此时手术医生的后背已经湿透了。导管室所有人都慌张起来了。射频消融术是一门很成熟的技术了，很久很久没有发生过这样的并发症，很久很久没有发生过心包压塞。老王术前担心的并发症，竟然真的发生了。很有可能是射频电流烧过头了，把心房壁给烧破了，一旦心房有破口，血液就会跟决堤的洪水一样，迅猛涌出，填满心包间隙。

老王命在旦夕。

手术医生手都颤抖了，没想到，今日栽跟头了。但他毕竟是老江湖，风浪再大，他也扛过。他迅速调整了心态，一边指挥补液升压抗休克，一边让其他医生跟家属做沟通工作，同时自己立即着手准备做心包穿刺术。

对的，此时此刻，只有心包穿刺术能救命了。

老王昏迷了。

昏迷是正常的，血压只有60/40mmHg了，这么低的血压，不昏迷才不正常呢。如果再不解除心包压迫，等待老王的就不是昏迷了。

而是死亡。

手术医生当然知道这点，所以他一边流汗，一边紧急准备心包穿刺术。患者发生了心包压塞，心脏被紧紧箍住，动弹不得，只有迅速把心包里面的血液放出来，解除心包压塞，才有一线生机。

心包穿刺术，顾名思义，就是用一根针从体表刺入患者的心包，抽出血液。说起来简单，做起来是很困难的，很多心内科医生一辈子都没有做过这个操作。这是个极其高危的抢救手段。因为胸腔里面有很多血管，我们是看不到心包在哪里的，只能大致推测，这一针下去，要刚刚好刺中心包，而不是扎穿心脏，也不是扎到别的血管，难度可想而知。

平日里心内科医生都是在超声的引导下进行穿刺的，超声就是医生的眼睛，但即便是超声引导穿刺，那也是有难度的。

问题来了

小界整理了心包穿刺术操作要点及注意事项，一起来看看吧~

要不要让人推B超机下来，主任。年轻的一些的医生在一旁提醒手术医生。

来不及了，盲穿吧。手术医生此时异常的冷静。无数血的教训告诉他，病人越是危险，他自己越是要冷静。慌乱，只会让情况变得更加糟糕。等待B超到达，最快都得5分钟，5分钟病人早已归西。

也来不及麻醉了，其实老王已经昏迷，麻醉与否已经不重要，不麻醉至少能节省20秒时间。他直接把消毒水洒在患者胸口，而不是像往常那样反复消毒三次，这里又能节省20秒时间。

此时，一秒钟都能让老王更近鬼门关。

穿刺针对准老王剑突，手术医生找准一个位置，深吸了一口气，穿刺针倏地刺入老王胸膛，缓慢而坚定。

所有人都屏住了呼吸。

针是进去了，却没见血液流出。该死！手术医生的手套湿透了，那都是汗水。

如果穿刺针是准确落入心包腔，应该有血液流出的。现在没见血液出来，唯一的解释就是，针不在它该去的地方，针不在心包腔。

患者肯定是心包压塞，肯定是心脏破裂了，没有血液流出，肯定是我的位置不对。手术医生暗自思忖，此时他的口罩都湿透了。

说不紧张是假的。

手术医生沉着冷静，重新调了穿刺针的位置，再次进针。

没有人说话，大家的心都提到嗓子眼了。此时负责跟家属沟通的医生也跑了回来，刚想跟手术医生汇报，但见到此情此景，到嘴边的话又吞了回去。他知道这时候不该打扰术者。

噗嗤一声，穿刺针再次落位。

此时回抽看到了血液，而且是不凝固的血液。这次终于穿中了位置，穿刺针已经确认进入了心包腔！这也证实了患者的确是发生了心脏破裂、心包压塞。

手术医生松了一口气，所有人悬在半空的心脏也终于落了下来。手术医生终于在没有B超的引导下，徒手给患者做了心包穿刺，并且成功了。

这是了不起的。

但这还不是可以放松的时候，穿中心包腔仅仅是第一步。接下来手术医生手脚异常麻利地把导管置入了心包腔，但见血液源源不断从导管引出。

引出心包血液，仅仅是治疗的一部分。因为患者心脏破口还在，血液源源不断涌出心包腔，然后再从穿刺导管这里引出来。目前只是暂时缓解了心包压塞，患者不会因为心包压塞而死亡，但他可能会因为失血过多而死亡。

而且会迅速死亡。

短短几分钟，引出来的血液就将近1000ml了。老王的血压有过一小段时间回到了90/50mmHg，很快又跌到60/30mmHg了。而且这是在大剂量升压药、大量补液的前提下的。

成年人身体里的血液，差不多也就5000ml，再流两下，就干了。

手术医生一边让人去血库取血，一边紧急联系心胸外科医生，心胸外科主任是手术医生的好哥们，电话一接通，手术医生就喊救命，说在射频消融台上，可能是把患者心房搞破了，现在心脏出血不止，刚做了心包穿刺引流，但止不住血。

几个电话打下去，联系了麻醉科，也联系了医务科。

患者这边血压还是很低。

赶紧送麻醉科（手术室），开胸止血。手术医生铁青着脸说。此时他像一个战场上的将军，像一个将要兵败的将军。他要搬救兵了。

哪有常胜将军。只要打的仗够多，必有兵败之时。

花了五分钟时间，患者被推入了手术室。途中红细胞、血浆送来了，都给输上了。能早用一秒钟是一秒钟。

患者送入了手术室。

阵地交给了心胸外科团队，还有麻醉医生团队。

心内科手术医生跟患者几个女儿交代病情，说刚刚射频消融手术出了并发症，患者有心脏破裂、心包压迫，性命垂危，现在我们在积极抢救，要开胸开心止血。

患者几个儿女早已经吓得六神无主，说不怪罪医生是不可能的。但此时老父亲命在旦夕，还不是追究责任的时候，得赶紧救命才是。所以也没有为难这位眉头紧皱的手术医生。

医务科也来人了。这时候医务科必须要出面了，搞不好这是要出官司的。

麻醉科手术台上，心内科医生也带来了彩超，目的是进一步确认到底是不是心脏破裂、心包压塞。彩超看完之后，确认无疑了。心包腔里面现在都还有很多血液。

一边出血，一边引血。

此时患者将近出了2000ml血液。

老王的血压仅有50/30mmHg。

心胸外科医生手脚麻利地锯开患者胸骨，剖开了胸膛，切开心包，露出心脏，鲜血淋漓的心脏直接呈现在大家眼前。经过外科医生探查，真的是左心房这里有个破口，而且出血速度很快。

必须尽快修补破口，否则患者再无生还希望。

麻醉科、心胸外科医生鼎力协助，建立了体外循环，分秒必争施展手术。

为什么要建立体外循环呢？大家试想一下，心脏有破口，外科医生当然要缝合起来，但是心脏一直在跳啊，医生在想一直跳动的心脏上进行缝合，那真的是难于登天。所以，必须要想办法让心脏安静下来，别再跳！才能很好地缝合。为此，医生会给心脏灌入冷心停搏液，心脏就会乖乖不跳了。

心脏不跳了，人不就死了么？是的，心脏不跳了，缝合是简单了。但是人体没有了源源不断的血液供应，很快就会缺血缺氧而发生大脑死亡、其他器官死亡，所以必须借助体外装置来替代心脏的跳动功能，这就是体外循环机，医生会把血液引入体外循环机，经过氧气混合后再会输到病人体内，这个过程是绕开心脏的，不依赖心脏跳动的，所以叫做体外循环。

花了将近50分钟时间，心胸外科医生终于把心房破口缝合好了。

重新恢复了心跳，把血液重新接回到了心脏。

患者患者心脏跳动重新变得有活力，心包也不再有血液流出来。麻醉医生测量的血压也升至90/50mmHg，升压药的剂量也逐渐减小，甚至可以不用了。

外科医生才真正松了一口气，指着患者的胸骨说，这两天猪肉又涨价了，我媳妇想买根排骨都犹豫了很久，再这样下去，我手术都没力气做了。

巡回护士打趣说，你少吃点肉，把小肚腩消耗消耗，别一天到晚整的跟有了七八个月似的。说完后笑的花枝乱颤。

我要是有了，那也得找你负责。外科医生笑着说。最坏是你，做得一手好菜，老是把外科几个主任肚子搞大。

去ICU监护吧，看两天，我这小心脏都快受不了了。心内科主任也进来了，让把患者转入ICU监护。他早早就跟患者家属沟通好了。

必须得去ICU啊。患者心脏虽然缝合起来了，万一缝合的不够稳，又破了导致再次心包压塞那是相当危险的。

此时所有人都已经小心翼翼，不容有失。

人家病人是站着进来的，万一搞砸了，躺着出去，病人毁了，大家都没好果子吃。医务科的领导也发话了。这次家属谅解了，万一再出问题，那就棘手了。

老王在ICU治疗了2天，血压趋于稳定，很快就停掉了升压药。顺利脱开呼吸机，拔掉气管插管。

重新活了过来。

他是幸运的，ICU主任说，去年隔壁医院一个类似的患者，没走出导管室人就没了，心外科医生到达现场时心跳停了好几分钟了。到现在这官司都还在打。曾经意气风发的一个心内科主任，也逐渐变得暗淡无光。

老王最终恢复不错。

可以说是死里逃生。庆幸的是，手术没白做，房扑真的没有了。嗯，对，整个山头都烧没了，贼窝如果还在，那就见鬼了。

这次手术，患者可以说是差点死了2次。第一次是心包压迫时，第二次是体外循环时。而医生也差点死了2次。

有人问，这么经验丰富的医生都会发生这么严重的并发症么？下手这么不分轻重么，一把火烧了整个山头都不知自？心内科医生表示压力很大。每个病人的情况都是独一无二的，术中所有情况都可能发生，变数太多，你做一万次，有9999次成功都不代表最后一次也是成功的。

要怪，就只能怪老王运气不好吧。

当然，医生自己也会关起门来，再好好检讨，到底还有哪里做的不好的，还有哪里做的不够的，争取把成功率做到100%。

嗯，有点难，但那是咱们奋斗的目标，不是么？

本文首发：听李医生说

本文作者：李鸿政

责任编辑：CICI

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