康健园｜肺炎、病毒性肺炎与白肺

最近，曾经的央视主持人樊登在网上发文表示其父亲感染新冠后出现大面积白肺后离世。一时间，白肺成为了广大人民群众热议的一个话题，今天我们联合复旦大学附属肿瘤医院放射科李海明教授、上海市中医医院急诊科宋宏伟医生、上海中医药大学附属龙华医院呼吸与危重症医学科张俊医生，以白肺为切入点，与您详细聊一聊白肺相关的话题。

首先我们说一下肺炎，肺炎是指肺泡、远端气道和肺间质的感染性炎症。常见的临床表现有咳嗽伴痰、发烧、发冷、呼吸急促、呼吸困难，精神意识模糊或变化（65岁及以上的成年人），低于正常体温（65岁以上的成年人和免疫系统较弱的人），新生儿和婴儿可能缺乏典型临床表现，也可表现为呕吐，发烧和咳嗽，焦躁不安、疲倦、乏力、呼吸和进食困难。广义上说，肺炎可由多种病原微生物引起，包括细菌、病毒和真菌，其中以细菌和病毒最为常见。肺炎的严重程度从轻度到危及生命不等。它对婴幼儿、65 岁以上的人以及有基础疾病或免疫系统减弱的人最为严重。

Q：什么是白肺？

A: 老百姓现在讨论的“白肺”其实是肺炎在影像学上的一个口语化描述。正常的肺部因为肺泡内充满气体，气体的密度较肺部组织低，在X线或胸部CT上表现为黑色。肺炎时肺泡内有炎性渗出物，渗出物为液体，密度大于气体，在X先或CT上肺部存在炎性渗出物的地方即表现为白色，当白色区域面积占肺总面积的比例超过50%，影像学上白色的区域会非常明显，此时的肺就是老百姓所说的“白肺”。近期，不少来医院就诊的新冠感染患者胸部CT提示两肺出现不同程度炎症，在影像学上表现为散在的磨玻璃密度影。事实上，这里面绝大多数患者并不是真正的“白肺”，也没有达到一个很严重的程度，而临床评估为重症的“白肺”意味着肺部炎性渗出物较多，病情可能进展迅速，需要及时干预和处理。另外值得注意的是，细菌性肺炎、真菌性肺炎、机化性肺炎、肺水肿、肺泡蛋白沉积症、过敏性肺泡炎、放射性肺炎、肺不张、肺癌、胸腔积液、药物性肺损伤、职业性肺病等也会出现影像学上的“白肺”。因此我们首先要搞清楚是什么原因导致的白肺，而不是谈“白肺”色变。在明确病因的前提下进一步评估病情。

Q: 那么“白肺”和新冠肺炎是什么关系？“白肺”是新冠肺炎的表现吗？

A: 目前，新冠感染和肺炎，甚至“白肺”之间的因果关系，事实上仍没有确切的答案。不可否认的是，新冠感染可对患者肺部造成影响，在影像学上也可以表现为“白肺”，但是“白肺”不是新冠感染所致肺炎特有的表现，细菌性肺炎也可以表现为“白肺”，其他病毒导致的肺炎也可表现为“白肺”。病毒性肺炎常见的病原体有呼吸道合胞病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒等。细菌性肺炎常见的病原体有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌等。病毒和细菌混合感染也是存在的，特别是儿童肺炎中较常见。21世纪以来，SARS冠状病毒、禽流感病毒、新型冠状病毒等病毒的不断出现，并暴发流行，增加了病毒性肺炎的死亡率，使其成为全世界公共卫生领域的焦点和难点。病毒性肺炎在病理学上通常表现为伴有淋巴细胞浸润的间质性肺炎。病毒性肺炎的患者症状差别大，大部分患者表现为轻症，主要有发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力、咳嗽咳痰、咽喉痛、部分患者仅表现为胃肠道反应。小儿或老年人、免疫力低下者（早产儿、艾滋病毒携带者、治疗者、器官移植者）易发展成为重症肺炎，临床表现为呼吸频率加快、嗜睡、精神萎靡，食欲欠佳。新冠所致肺炎在X线上表现为肺纹理增多，出现磨玻璃影，部分实变；CT上常可见两肺多发磨玻璃密度影、或实变影，一般以胸膜下分布为著；重症期可见双肺弥漫性病变，或称为“白肺”，也常有肺纤维化改变。

Q：“白肺”需要怎么治疗？

A: 白肺的出现往往意味着肺炎的程度较严重，这个阶段的患者易出现低氧血症或呼吸窘迫及心率明显加快，此时血氧饱和度的检测尤为重要，有条件的患者可以在家中先行吸氧，如果不具备吸氧条件也可以通过俯卧位通气改善氧合。若不吸氧状态下血氧饱和度小于95%需要引起警惕，当血氧饱和度降至90%以下，或呈进行性下降的趋势，需及时就医，尤其是对于高龄同时合并基础疾病的患者，需直接前往三级医疗机构就诊。判断肺炎的类型是指导后续处理的关键，往往需要行抽血化验及立刻行胸部CT检查以及相关病原学标本采集来辅助诊断。如果是细菌性肺炎或合并有细菌性感染，血常规化验中一般会伴有全白细胞及中性粒系细胞百分比的升高，可以根据引起肺炎的细菌类型选用对应的抗生素；如果是病毒感染，血常规化验中白细胞总数一般不出现明显变化或者出现下降，中性粒细胞百分比下降，淋巴细胞百分比及单核细胞百分比出现上升，同时也需要结合病原学检查（如特定病原体咽拭子检查），先判断病毒的类型：（1）对于甲型、乙型流感，可选用神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦和扎那米韦。（2）对于呼吸道合胞病毒，可选用利巴韦林。（3）对于水痘带状疱疹可选阿昔洛韦。（4）对于新冠病毒感染，如出于感染早期者（发病的第一第二天之内），可选择阿兹夫定或奈玛特韦/利托那韦片；如果是病毒感染合并细菌感染，可以在抗病毒的基础上加用抗菌素，同时根据菌培养结果及时调整和合理使用抗菌素。根据不同的氧合指数和病人的具体病情选择相应的呼吸支持，如经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)、无创呼吸机（NIV）、无创支持手段仍无法有效纠正氧合的可以考虑使用有创呼吸机、体外膜肺氧合（ECMO）等。

Q: 新冠相关的“白肺”可以预防吗？

目前流行的奥密克戎变异株对于肺部的侵袭仍属于相对小概率事件，是否会侵袭到肺部造成肺炎甚至白肺，个体差异性非常大，所以新冠相关的白肺预防很难，但可以尽早发现，最直接的检查手段就是胸部CT。现在医院病人多，做CT往往要排很久的队，那有什么办法可以在家中提前做出判断呢？答案是有的，对于感染后发热病程较长的（一般新冠感染后的发热持续2-3日，若发热病程超过3日则需格外关注），发热整体热势非常高的（发热的极端高点超过40摄氏度，且维持时间超过6小时以上或者使用布洛芬及对乙酰氨基酚退热效果不甚理想的，需非常关注），病人或家属可在家观察生命体征，心率是否加快（超过100次/分），呼吸频率是否加快（超过30次/分），精神状态如何，是否存在食欲不振、嗜睡、胸闷、透气困难、神志淡漠等，有条件的监测指脉氧，如血氧饱和度低于93%要及时去就医，完善CT检查，家中有吸氧条件的在就医前可先吸氧。对于已经在接受治疗的住院新冠病人，在没有明显禁忌症的情况下可以加用利尿剂减少肺部液体渗出和潴留，输液时要注意进出平衡，宜干不宜湿，在肾功能正常的前提下尽量保持肺部干燥。此外，对于新冠相关的白肺患者，要注意抗凝，可以预防性抗凝，对于重症、危重症患者出现VTE的风险较高，在没有禁忌症的情况下需要用低分子肝素进行干预。另外，新冠感染后是否出现肺部的炎症甚至白肺，一般都是从病程的第5-7天开始的，所以即使已经发热热退，患者仍需注意休息和养护，注重其他症状的控制和治疗，待全部症状消失，核酸及抗原转阴，约两周后，方可逐步恢复正常生活，务必稳步前进，不可操之过急而导致出现肺部炎症甚至更加危重的白肺现象。(邹海 陈臻瑶 李海明 复旦大学附属肿瘤医院)