案情简介
患者章先生（51岁）因双侧肺大泡到省医院住院治疗6天，入院记录主诉记载：「发现双侧肺大泡9年」，出院记录中入院时情况记载：「发现双侧肺大泡9年」。患者出院1个月后第一次申请复印出院记录、病理报告等内容19张；1年后第二次复印出院记录1张；2年后第三次复印出院记录等内容44张。
之后，患者因「头晕3天，加重伴听力下降1天」到其他医院住院治疗，出院诊断：1．左侧特发性突聋（？）2．双侧肺大疱（术后）3．左侧腹股沟斜疝（术后）4．双侧肺部阴影5．胸膜肥厚6．肝右叶肝囊肿。
省医院病历复印申请表及电子病历召回申请表显示，患者在第二次复印病历材料之后，因其诉因法律纠纷要求将病史5年修改为10年，并出具外院胸部CT报告加以证明。之后省医院申请修改电子病历，修改项目为：「将原有病历病史书写的5年部分，根据患者提供的既往外院胸部CT报告，予以修改为9年。」该电子病历召回申请表有医生的申请及科主任同意意见，并经过医务部审批及病案室相应人员签字确认。
患者认为，因省医院2年前的诊疗过错，导致其遭受损害，在省医院档案室复印的两份出院记录记载的入院时的情况却不相同，且省医院提供的病案资料中缺少其中一份出院记录，其存在前后病历部分内容不一致的事实，应认定省医院存在篡改病历资料的行为，推定省医院对其的损害存在过错，诉讼至法院要求省医院赔偿其各项经济损失共计6万余元。
法院审理
省医院向法院申请由医学会进行医疗事故技术鉴定。医学会回复，医疗事故技术鉴定书已不适用于作为民事纠纷赔偿依据，未予受理。之后，一审法院先后六次委托鉴定，鉴定机构均以超出本机构技术条件为由不予受理。
一审法院认为，由于本案未能进行司法鉴定，不能确认省医院的治疗行为有无过错。虽然患者主张省医院将主诉内容「发现双侧肺大泡5年」修改为「发现双侧肺大泡9年」，属于篡改病历资料，应当推定医疗机构有过错。但省医院针对主诉的修改是应患者的要求而为，并提供电子病历召回申请表、患者三次申请复印出院记录的申请表以及医生修改病历记录的病程记录为证。
省医院对主诉的修改，并非涂改、篡改病历。故对患者的主张不予支持，判决驳回患者的诉讼请求。
患者不服提起上诉，二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗机构或者其医务人员的医疗行为是否存在过错、过错与患者损害之间是否具有因果关系是认定医疗损害责任的关键。患方往往需要通过向法院申请医疗损害鉴定的方式，由鉴定机构对相关专业性问题进行鉴定来完成举证责任。但是当医疗机构存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等法定情形时，法院也可以直接推定医疗机构具有过错。
依据「谁主张，谁举证」的原则，对于不能完成医疗损害鉴定的案件，患方则需要证明医方存在推定过错的情形。因病历是医疗损害责任纠纷案件中最重要的证据，本案在多家鉴定机构不予受理的情形下，认定病历是否存在篡改则成为案件审理的关键。
电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历的内容包括纸质病历的所有信息，与纸质病历具有同等效力。
依据规定，医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。医疗机构应该严格遵守病历书写的相关规定，并且应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障电子病历内容记录与修改信息可追溯。电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。
实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。
本案中，虽然患者主张提供的两张出院记录不同，但经法院审理查明，系其分别于病历修正前和修正后申请复印的，且省医院根据患者要求将病史予以修改，填写了申请表并经过医务部审批及病案室相应人员签字确认，因此法院认为省医院修改行为符合相关法律规定。此案也提醒广大医务人员，在遇到类似事件时，一定要严格按照规定修改病历内容，以规避法律风险。
另外，本案还涉及医疗事故技术鉴定的问题。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。对于是否构成医疗事故需由医学会组织专家鉴定组，依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定。
根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理条例》的相关规定执行。此条明确了医疗事故技术鉴定是卫生主管部门对医疗机构或者其医务人员行政处罚的主要依据，属于行政法范畴。因此在发生医疗纠纷后，如何申请鉴定，是否需要进行医疗事故技术鉴定，建议在诉前咨询医疗专业律师，依法维权。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）
来源 | 医法汇
作者 | 医法汇团队
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