记录一例慢粒急淋变的诊断过程

作者 | 杜永光

单位 | 河南大学淮河医院检验科

前 言

慢性粒细胞白血病（CML）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤。其自然病程分为慢性期、加速期、急变期。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）做为治疗CML的靶向药物能阻止疾病的进展，延长患者的生存期，给多数患者带来新生。

然而，还是有部分患者由于各种原因而进展到急变期。CML可急变为各种类型的急性白血病，以急粒变最常见，约占50%-60%，其次为急淋变，约占20%-30%[1]。今天我为大家分享一例慢粒急淋变的病例。

案例经过

患者，男性，43岁，2019年6月以“乏力1年余，发现白细胞升高5天”为主诉入院。1年前患者无明显诱因出现乏力，未在意，未治疗，5天前体检时查血常规：白细胞314.13×109/L,红细胞3.42×109/L，血红蛋白102g/L，血小板823×109/L。

腹部彩超提示脾脏肿大。近1年来体重减轻5Kg。既往体键。入院查体：T37.2℃，P100次/分，R20次/分，Bp139/90mmHg。皮肤未见出血点、无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大，肝、脾肋缘下未触及。入院后完善了相关检查：

血常规原始结果：

常规生化：

腹部彩超：

颅脑、胸部CT：

案例分析

结合患者病史及初步检查：外周血白细胞明显增高，以中性粒细胞增高为主，伴有嗜酸和嗜碱的增高，肝脾肿大，首先应考虑骨髓增值性肿瘤中的慢性粒细胞白血病（CML），当然患者血小板也高，所以原发性血小板增多症（ET）也不能排除。需完善白血病相关检查综合诊断。

骨髓细胞学：

10*100倍 骨髓

流式细胞学：

染色体：

BCR-ABL1融合基因（少见类型）：

58种基因突变：

根据骨髓形态、流式、染色体、融合基因综合诊断为CML（慢性期）

之后患者仅在2019.7因肛周疼痛再次入院治疗，好转出院以后未再来医院定期就诊。直到2021年9月患者以“诊断CML2年，牙龈肿痛1周”为主诉再次入院。完善相关检查

血常规：行外周血涂片分类原始细胞占95%，考虑慢粒急变。

10*100倍 外周血

急诊生化：

骨髓细胞学：

10*100倍 骨髓

10*100倍 骨髓MPO染色

流式细胞学：

染色体：

58种基因突变：

BCR-ABL1融合基因定量：

BCR-ABL1激酶区耐药：

综合诊断为：慢性粒细胞白血病急淋变。

我们先复习一下CML的诊断分期标准[2]

1.诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和（或）BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

2.CML的分期

（1）慢性期：①外周血或骨髓中原始细胞<10%；②未达到诊断加速期或急变期的标准。

（2）加速期：符合下列任何一项：①外周血或骨髓中原始细胞占10%-19%；②外周血嗜碱性粒细胞≥20%；③对治疗无反应或非治疗引起的持续血小板减少（PLT<100×109/L）或增高（PLT>1000×109/L）；④治疗过程中出现Ph阳性细胞基础上的其他克隆性染色体异常；⑤进行性脾脏增大或WBC增高。

（3）急变期：①外周血或骨髓中原始细胞≥20%；②骨髓活检原始细胞集聚；③髓外原始细胞浸润。

那CML急变的机制是什么呢？查阅文献[3]得知：CML急变的具体机制尚不完全明确，多数认为是一个多因素参与的过程，其中基因突变和染色体畸变是导致CML急变的最主要原因。

其中最主要的是染色体的增加、基因的缺失、插入和点突变等，以及P53的缺失、突变等。TKI治疗耐药中也存在重要的基因突变，BCR-ABL激酶区的TKI耐药性突变起主导作用，突变后CML细胞的集落形成能力、增殖能力、激酶活性以及底物的利用能力都会增强，由此更易导致CML的进展。

急变后Ph染色体既会影响髓系干细胞，也影响淋系干细胞。因此CML可以急髓变和急淋变。那么此患者发生急淋变的可能原因又有哪些呢？

我回顾了这个患者在首次入院期间所查血常规中白细胞数和嗜碱性粒细胞百分比变化趋势。如下图

患者白细胞变化趋势图

患者嗜碱性粒细胞百分比变化趋势图

发现其白细胞数随着治疗后明显减低，但嗜碱粒细胞百分比却明显增高，最高达30.7%。符合了加速期的诊断标准之一，这点可能是患者急变的原因之一。

另外患者在急淋变后检查的BCR-ABL定量阴性和基因耐药突变阴性也说明了患者并不是由于TKI治疗反应差和耐药的原因导致的急变。不过患者出现了Ph染色体伴额外Ph染色体以及TET2突变基因，而染色体畸变和基因突变正是CML急变最主要的原因，因此患者这两项指标的异常也许是急淋变发生的真正原因。

CML的额外染色体异常类型，常见的为+8（占额外异常的34%），+Ph(30%),i(17q)(25%)，+19(13%),﹣Y(8%),+21(7%),+17(5%)，单体7（5%），急髓变常发生i(17q)以及P53突变，急淋变常出现单体7及亚二倍体。不论急淋变或急髓变患者，只要伴有双Ph、亚二倍体，患者发病迅速、进展快、治疗效果差[4]。

对于急变期的治疗，应参照患者既往治疗史、基础疾病以及突变情况选择TKI单药或联合化疗提高诱导缓解率，缓解后应尽快行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）[2]。

总 结

最近国家医保局“灵魂砍价”视频刷爆各大媒体，每一次“灵魂砍价”，都是为实现“健康中国，一个都不能少”做努力，我做为一名从事血液病诊断的检验工作者，也希望在血液肿瘤治疗领域中，能有更多的好药进入医保，让患者受益。毕竟“每一个小群体都不该被放弃”。

参考文献

[1]刘亚琳,王晓宁,刘华胜.慢性粒细胞白血病急粒变与急淋变骨髓细胞形态学、免疫表型、细胞遗传学特征及预后差异分析[J].中国实验血液学杂志,2014,22(03):629-633.

[2]慢性髓性白血病中国诊断与治疗指南(2020年版)[J].中华血液学杂志,2020(05):E001-E001.

[3]杨肖肖,杨岩,马洪波.慢性髓系白血病急淋变继而急髓变1例[J].中国实验诊断学,2019,23(07):1216-1218.

[4]孙川,李倩,林颖等.慢性粒细胞白血病额外染色体异常在加速期和急变期的意义[J].医学研究杂志,2014,43(01):108-110.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼