一份外周血涂片，弄清血常规异常结果！

*仅供医学专业人士阅读参考

一份嗜酸、嗜碱粒细胞均飘红的血常规结果

2021年11月25日中午9点多，每日大批量血常规审核工作正在有序进行中，突然一份嗜酸、嗜碱粒细胞均飘红的血常规结果进入我的视野。

案例经过

血液分析仪检测白细胞（WBC）24.41×109/L，嗜酸性粒细胞（Eos）0.63×109/L，嗜碱性粒细胞（Bas）1.22×109/L，红细胞（RBC）3.76×1012/L，血小板（PLT）126×109/L，翻看仪器散点图，单核淋巴细胞部分融合且图形上扬明显，原始细胞部分散点图出现异常，仪器报警信息显示异常，见图1、2。

图1 迈瑞BC 6800血液分析仪结果显示图

图2 迈瑞BC 6800血液分析仪散点图及仪器报警显示图

粒系计数增高明显，嗜酸、嗜碱性粒细胞计数偏高，散点图异常，轻度贫血均触发我科血常规复检规则，行手工推片镜检。

外周血涂片：白细胞总数增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及以下各期粒细胞增多为主，原始粒细胞17%，嗜酸性、嗜碱性粒细胞易见，且细胞内没有中毒颗粒、空泡等毒性反应，同时可见有核红，高度怀疑为慢性粒细胞白血病，镜下外周血涂片、原始细胞、中晚幼粒、嗜碱易见，见图3。

图3 外周血涂片细胞形态

案例分析

慢性髓性白血病（CML，常称为慢性粒细胞白血病）是骨髓造血干细胞克隆性增殖形成的恶性肿瘤，常以外周血白细胞异常升高及中性中、晚幼粒及成熟粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多为其特征。患者起病缓慢，典型症状为乏力、低热、多汗、脾大、不明原因的消瘦等，仅在常规体检中发现外周血异常增高。

本病发生率约占成人白血病的15%，占慢性白血病的90%以上，为慢性白血病中最常见者。本病可发生于各年龄段，以20-40岁者最多，而婴儿和儿童较少见。近年在60岁以上老年人中也有增多趋势。男性略高于女性。临床上分为慢性期、加速期、急变期，通常进展缓慢。其中，大约有90%患者诊断时为慢性期，每年约3%至4%的慢性期进展为急变期。

外周血细胞计数及形态学：慢性期外周血象特征性表现为白细胞增高为（12-1000）x109/L，以各阶段中性粒细胞增高为主，细胞无中毒颗粒、空泡等毒性改变，无发育异常形态。原始细胞<2%，嗜碱、嗜酸性粒细胞常增加。单核细胞绝对值可增高，比例常<3%，但罕见的P190CML单核细胞明显增多，需与CMML相鉴别。

血小板多正常或增高可达1000x109/L。加速期外周血白细胞持续性增高，嗜碱性粒细胞增多≥20%，原始细胞比例增加为10%~19%。血小板持续性增高或与治疗无关的持续性减少，可见巨大血小板和畸形血小板，也可见少量小巨核细胞。急变期外周血或骨髓中原始细胞≥20%。典型的临床表现，合并Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阳性即可确定诊断。

鉴别诊断

• 类白

粒细胞类白血病反应是机体应激而发生的类似于白血病的血象变化。常见的原因有感染、中毒、癌肿、大出血、急性溶血、休克和外伤等。尤以感染和癌肿较多见。

Ph染色体和/或BCR-ABL融合基因阴性，外周血涂片粒细胞可伴有核左移、中毒颗粒和空泡变性，嗜碱性粒细胞一般不增高，NAP积分明显增高，一般没有肝脾肿大，血小板多正常，此外类白血病反应时，解除病因血象可恢复正常。

• 慢性中性粒细胞白血病（CNL）

是一种罕见的BCR-ABL融合基因阴性的骨髓增殖性肿瘤，典型的表现是外周血及骨髓均见大量中性杆状核及分叶核粒细胞，无粒细胞发育异常，不符合WHO的BCR-ABL1阳性CML、PV、ET或PMF标准，无PDGFRA、PDGFRB或FGFR1，或PCM1-JAK2重排。

存在CSF3RT618I或其他CSF3R激活突变，或者在无CSFR3R突变时，中性白细胞持续增高(至少3个月)，脾肿大和无可识别的反应性中性白细胞增多的原因，包括无浆细胞肿瘤，或可有细胞遗传学或分子生物学检查显示的髓系细胞克隆性。病情进展缓慢，白细胞增高以成熟中性粒细胞为主，N-ALP增高，无Ph染色体或BCR-ABL融合基因，且极少发生急性变。

• 不典型慢粒（aCML）

一种少见的骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）的亚型，临床以白细胞增多、脾大为主要表现。

1.外周血：白细胞增多，由中性粒细胞及其前体细胞（早幼粒、中幼粒、晚幼粒细胞）增多导致，前体细胞在白细胞计数中>10%，原始细胞<20%，单核细胞<10%，无或极轻微的单核细胞绝对值增高，嗜碱性粒细胞比例<2%，无或极轻微的嗜碱性粒细胞绝对值增高。

2.骨髓：有核细胞增多，原始细胞<20%，粒细胞增多伴有发育异常，包括异常的染色质浓集现象，伴或不伴有红系和巨核系发育异常。

3.不符合WHO规定的CML、PMF、PV或ET诊断标准。

4.无PDGFRA、PDGFRB、FGFR1重排，无PCM1-JAK2。

为何考虑患者慢粒，与上面疾病相鉴别，主要有以下几点：

1、外周血白细胞总数增高，出现各阶段粒细胞，以中幼粒及以下的各期中性粒细胞多见，原始粒细胞>10%，嗜酸性、嗜碱性粒细胞易见。且外周血涂片细胞无中毒颗粒、空泡等毒性反应。

2、类白以成熟粒细胞多见，中晚幼粒比例低，嗜酸性、嗜碱性粒细胞少见，胞浆中有中毒颗粒、空泡，一般脾不大，排除。

3、慢性中性粒细胞白血病是罕见病，以中性杆状核及分叶核粒细胞为主，无粒细胞发育异常，嗜酸性、嗜碱性粒细胞少见，排除。

4、不典型慢粒以白细胞增多、脾大为主要表现，嗜酸性、嗜碱性粒细胞少见，嗜碱性粒细胞比例<2%，排除。

带着怀疑马上电话联系临床医生，准备了解患者情况，并建议患者进行骨髓穿刺、NAP积分、Ph染色体、BCR-ABLI融合基因等骨髓增殖性肿瘤疾病相关检测。

通过与临床沟通得知，原来患者十余年前已在上级医院确诊为慢性粒细胞白血病，病情一直稳定，最近患者突然出现虚弱、体重下降等不适状况，遂来我院复查血常规。

根据此次外周血常规及细胞形态分析，白细胞总数增高，出现各阶段粒细胞，原始粒细胞约为17%，嗜碱性粒细胞比例增高明显等情况，结合患者当前临床不适反应，我们建议患者进一步完善骨髓形态、免疫表型、分子遗传学检查，排除疾病进展恶化可能。

案例总结

作为一名合格的检验人，不仅仅要完成样本检测，更重要的是我们需要以镜检为金标准，充分利用各种科学技术手段，对检验结果进行分析解读，寻找蛛丝马迹，就初步检查结果结合其疾病特点，提出检验的专业意见，建议进一步检查的方向，让临床和患者受益。

参考文献：

[1]成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)

[2]中国慢性髓性白血病诊断与治疗指南(2016年版)

[3]沈悌，赵永强，周道斌，李剑.血液病诊断及疗效标准[M].第4版，北京：科学出版社

[4]张时民，王庚.外周血细胞图谱[M].第1版，北京：人民卫生出版社.

本文首发：检验医学

责任编辑：风禾

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