虞美人•去枕平卧何时了

作者：伊川县人民医院麻醉科 王文疆

“去枕平卧”何时了？旧习知多少。

昨日术后又无枕，颈痛不堪回首泪痕深。

指南共识应犹在，只是内容改。

术后清醒半卧位，低枕侧头未醒和嗜睡。

长期以来，“去枕平卧位”作为术后的标准卧姿，自诞生的那天起便以迅雷不及掩耳盗铃之势迅速侵占并蔓延至整个外科系统手术后病房，从椎管内麻醉到全身麻醉，再到神经阻滞麻醉的所有患者，然后代代相传，墨守成规，直到今天。

昨天送一位臂丛麻醉的清醒患者回病房，管床护士还没等我交代患者麻醉后注意事项，就迫不及待一连串炮珠似地叮嘱：“平躺，不要枕枕头，不要吃东西，不要喝水，至少6个小时以后，等放屁了才可以吃东西……”，剩我一个人在风中凌乱……

那么，“去枕平卧位”到底是不是术后的正确姿势，又有哪些优缺点呢？今天就让我们来扒一扒。

首先，我们来看看“去枕平卧”最初出现的初衷和“优点”。大致可以分为以下几点：

1、“去枕平卧位”能够防止术后头痛。

椎管内麻醉，即人们通常说的“腰部麻醉”或者“下半身麻醉”，又可以细分为“蛛网膜下腔麻醉”和“硬膜外麻醉”。因为蛛网膜下腔内充满脑脊液，行“蛛网膜下腔麻醉”时，当麻醉穿刺针穿破蛛网膜注入麻醉药物后退针留下的穿刺孔就有可能导致脑脊液外漏，而硬膜外麻醉一但戳破硬脊膜（硬脊膜和蛛网膜紧紧相邻，硬膜外穿刺针较粗。）也即戳破蛛网膜，较大的穿刺孔更会导致脑脊液大量外漏。而脑脊液外漏导致的颅内压降低是术后头痛的主要原因。去枕平卧位时上半身及头部降低水平位置，减少了由于重力作用导致的头部和腰部脑脊液压力差，这样既减少了脑脊液外漏引起的头部低颅压性头痛，也减少了站立位或半卧位时腰部相对高脑脊液压引起的脑脊液外漏，有利于穿刺孔愈合。

2、“去枕平卧位”有利于呼吸道通畅。

一般观点认为，术后由于患者尚未完全苏醒，过高的枕头使头颈前屈，可导致呼吸道梗阻，不利于呼吸。所以要去枕平卧。

3、“去枕平卧位”能够防止术后返流误吸。

返流，即胃内容物通过食管逆流进入口咽部。进一步伴随或不伴随呼吸进入呼吸道即可导致误吸，可引起呼吸道机械性阻塞和（或）肺部化学性炎症。

全身麻醉苏醒期，由于麻醉药物的残留作用、患者吞咽反射和咳嗽反射尚未完全恢复、食管下段括约肌（LES）松弛等因素，较容易出现恶心呕吐、返流误吸。

事实上，“去枕平卧位”在防止术后低颅压性头痛方面确实起着功不可没的作用。接下来我们仍按以上三点从科学的角度谈谈“去枕平卧”的优劣。

一、随着现代医学技术的不断进步，相关穿刺设备的不断改进、更新和穿刺方法、技术的提高，如：细针腰麻穿刺技术和超声引导下穿刺技术等，头痛发生的几率已经明显下降。而且，去枕平卧是一种强迫性体位，长时间保持去枕平位可能会加重病人术后头颈部的不适感，造成病人的心理紧张，也不符合术后科学护理规范。另外去枕平卧，影响脑的灌流平衡，也不利于某些伤口的早期引流。

二、站立位置，是人类进化的结果，是符合生理的最佳位置。

过高的枕头使头颈前屈，固然容易使呼吸道梗阻，不利于呼吸，“去枕平卧”却更容易造成舌后坠，特别是肥胖患者，堵塞呼吸道。

同时，平卧位后由于腹腔内容物向胸腔的压迫，膈肌上抬，肺功能残气量（FRC）降低 ，肺泡通气减少，容易造成术后患者缺氧。而改为半卧位后，膈肌下移，能使肺底部能更好地扩张 ，肺活量增加，有效换气量增加，血氧饱和度升高。同时改善回心血量和心输出量，促进全身血液循环，改善缺氧状况。

三、术后发生返流误吸，是术后恶心呕吐造成的，与多种因素有关，包括患者年龄、性别、麻醉种类、手术种类、麻醉及手术时间的长短和围术期用药等。

如上所述，全身麻醉苏醒期，由于麻醉药物的残留作用、患者吞咽反射和咳嗽反射尚未完全恢复、食管下段括约肌（LES）松弛等因素，较容易出现恶心呕吐。平卧位时由于腹腔内容物压迫胃部，更容易引起胃内容物反流，进一步可能造成误吸。而半卧位，首先由于重力作用胃内容物不会被动进入喉部，即使到了喉部后，因为膈肌位置较低，通气量相对大，咳出胃内容物的力量也更大。

因此，我们应当科学而合理地认识“去枕平卧”而不，是盲目地相信和扩大其适用范围。是不是要去枕平卧？要看患者的麻醉方式、术后清醒程度以及是否有手术麻醉相关并发症等。例如：单纯神经阻滞麻醉，术中未复合任何镇静、镇痛类麻醉药物，术后完全清醒，根本不需要“去枕平卧”。全麻清醒患者，建议半卧位。椎管内麻醉，如果没有穿刺并发症，术中也未复合静脉类麻醉药物，术后清醒，无需去枕。只有手术后意识未完全清醒或者嗜睡的患者才建议去枕过低平枕，同时头偏向一侧有利于呼吸道通畅。

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