剧烈胸痛、肌钙蛋白1.18ng/mL，因注射了这个常用止吐药?

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警惕过敏反应！

临床上，对于出现严重恶心呕吐的患者，有时会使用昂丹司琼止吐对症治疗，在使用时昂丹司琼会注意肝功损伤、腹胀、头痛、心动过速等不良反应，但是，临床上有遇到过昂丹司琼导致的急性冠脉综合征么？

《JACC》子刊《JACC：Case Reports》发表一例由昂丹司琼过敏反应引起的急性冠脉综合征的病例，一起学习！

病例情况

一个36岁孕12周的孕妇因恶心伴呕吐就诊于急诊科，急诊科医生予8mg的昂丹司琼静脉注射止吐对症治疗，注射药物后，患者立即出现严重的压迫性胸痛、头痛和血压升高表现。查体四肢皮肤未见皮疹，心肺听诊正常。

患者否认过敏史及高血压病、冠心病等相关病史。

行心电图显示aVR和V1导联ST段抬高，其他导联ST段压低（图1）。

间隔6小时的连续肌钙蛋白测定值分别为1.18ng/mL、1.67ng/mL和0.40ng/mL（参考值：<0.01ng/mL）。

暂不除外急性冠脉综合征，为避免怀孕早期辐射暴露的致畸作用，未行冠脉造影术明确冠脉情况，同时予负荷剂量双联抗血小板治疗（300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷），舌下含服硝酸甘油片扩冠对症治疗。患者胸痛症状较前缓解，复查心电图显示胸前导联T波倒置。

超声心动图显示室间隔基底段运动功能减退，加用地尔硫䓬改善冠脉痉挛治疗（30mg/次，2次/日），保守治疗患者未诉胸痛发作，遂予出院。

4周后，当患者怀孕16周时，进行冠状动脉造影检查，结果未见任何明显的冠状动脉狭窄或血管痉挛表现，患者未再次出现胸痛症状，出院后在门诊接受常规随访，直到生下孩子。

考虑患者为36岁年轻女性，既往无冠心病及高危因素，胸痛事件发生几周后行冠状动脉造影，并且未观察到冠状动脉病变，不除外怀孕会导致栓塞事件发生的可能，然而，患者在使用昂丹司琼后立即出现胸痛症状，心电图ST段抬高，且肌钙蛋白升高，最终疑诊为昂丹司琼过敏反应导致的过敏性心肌缺血综合征（Kounis综合征，KS）。

KS是异常的超敏反应引起的血管痉挛性疾病，临床表现为典型的急性冠状动脉综合征（ACS）和过敏性休克，不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，食物、药物或环境暴露等均可诱发。KS发生率远低于冠状动脉粥样硬化为病理基础的ACS，但绝不是罕见性疾病，在临床工作中往往被忽视或漏诊。

导致KS发生的致敏因素众多，包括疾病、环境、 药物等多种因素，疾病因素包括支气管哮喘、花粉症、食物变态反应等过敏性疾病，环境因素包含昆虫叮咬、食用海鲜及昆虫等异种蛋白、接触植物及化工产品等，药物因素包括非甾体抗炎药、抗生素、对比剂、类固醇、中药制剂等。

昂丹司琼是一种高度选择性的5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂，能抑制由化疗和放疗引起的恶心呕吐，有高强度和高度的选择性，能控制小肠受体受刺激而引起的呕吐，常被用作止吐药物，适用于治疗由化疗和放疗引起的恶心呕吐，昂丹司琼的过敏反应以前也有过报道，但很少见。

KS分型

根据冠状动脉的病理特征，将KS分为三型：

I型（无冠脉疾病）:此类患者冠脉正常，无冠状动脉粥样硬化病变及相关危险因素。

Ⅱ型（合并冠脉疾病）:患者既往有冠状动脉粥样硬化病史，可有或没有支架植入病史，急性过敏反应引起冠状动脉痉挛和（或）斑块破裂、血栓形成，最终导致急性心肌梗死；

Ⅲ型（支架内血栓形成）:患者既往有冠脉支架植入史，由冠状动脉支架过敏导致支架内急性血栓形成，血栓抽吸物组织学检查可见嗜酸性粒细胞（苏木精-伊红染色）和肥大细胞浸润（吉姆萨染色）。

该患者考虑为I型KS。

KS的临床表现、辅助检查

临床表现：（1）过敏反应临床症状，如皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、咳嗽、呼吸困难、呕吐、腹痛、气促、低血压严重者可出现休克；（2）急性心肌缺血相关症状，如胸痛、胸闷、心悸、气短，可合并心衰、休克、心律失常等。

辅助检查：包括心电图、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、超声心动图、冠状动脉造影、冠状动脉CT血管造影、心肌核素扫描等以及组胺、特异性IgE抗体、嗜酸性粒细胞等过敏性相关检验。

KS的治疗

KS的治疗主要是针对过敏和ACS两方面，需要同时治疗急性心肌缺血和急性过敏反应。目前认为KS急性心肌缺血处理应遵循ACS治疗指南；急性过敏反应的处理应遵循过敏指南，不同类型的治疗选择不同。

Ⅰ型往往通过单纯抗过敏治疗可治愈，同时合用硝酸酯类药物和（或）钙离子拮抗剂抗痉挛治疗后有良好的预后；而Ⅱ型和Ⅲ型则在抗过敏、抗冠状动脉痉挛的同时要联合抗栓、抗凝甚至介入治疗才能缓解病情。

该患者最初接受双重抗血小板治疗，同时接受硝酸酯类药物和吗啡缓解胸痛。出院时服用阿司匹林、氯吡格雷双联血小板和地尔硫䓬扩冠对症治疗，直到患者进行冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄。

临床上遇到急性冠脉综合征患者，特别是那些没有心血管危险因素的患者，应考虑KS的可能。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：小白

责任编辑：袁雪晴 章丽

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