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专家教你合理用药！
在儿科疾病中，病毒感染很常见，普通感冒、流感、腹泻、手足口病等病的病原体都可能是病毒，病毒性肺炎在儿童肺炎中也占有不小的比例。然而，我国目前有效的、能作用于儿童的抗病毒药物并不多，而且还存在诸多使用不规范的问题。
日前，在中国医学会第二十六次全国儿科学术大会上，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科的舒赛男教授就儿童抗病毒药物的合理使用进行了精彩讲解，快来一起学习一下吧！
儿科医生该重点关注哪些病毒？
病毒作为寄生于人体的微小病原体，危害人们的生命健康，了解病毒，可以让我们更好地去攻克它或者利用它。
那么儿科医生在临床上该重点关注哪些呢？
腺病毒可以说是儿科医生最熟悉的了，很多儿科医生都被重症腺病毒肺炎所困扰；
杯状病毒科里的诺如病毒，随着轮状病毒疫苗接种的逐渐的开展，诺如病毒可能会逐渐替代轮状病毒，成为头号病原；
冠状病毒科，现在大家也都不陌生了。全球都在面对新型冠状病毒肺炎、之前的SARS病毒都属于冠状病毒科，危害巨大；
丝状病毒科、疱疹病毒科、正黏病毒科的流感病毒以及副黏液病毒科里的麻疹病毒、腮腺炎病毒和副流感病毒等也是儿科医生需要关注的；
轮状病毒、风疹病毒、微小病毒B19、博卡病毒 （呼吸道病毒） 、肠道病毒等也同样会引起非常大的危害，需要注意。
下面介绍几个常见的抗病毒药物，在临床应该怎么用。
01
利巴韦林
利巴韦林在过去是儿科医生很常用的一类抗病毒药物，它是一种鸟嘌呤核苷酸类似物，代谢产物的主要作用是干扰病毒mRNA的加帽和延伸。
主要作用：广谱的抗病毒药，对RNA病毒和DNA病毒都有效，包括粘液病毒、副粘液病毒、布尼亚病毒、疱疹病毒、腺病毒等。其中，对RNA病毒更有效。
给药途径：口服、静脉注射、雾化吸入 （国内主要是口服和静脉注射） 。
治疗方向：
美国FDA批准将利巴韦林用于呼吸道合胞病毒（RSV）的感染，与干扰素合用治疗丙型肝炎病毒感染；
拉沙热（拉沙病毒）、流行性出血热（汉坦病毒）及其它出血热：治疗及预防作用；
腺病毒肺炎：早期应用可能有缩短病程、减轻症状的作用；
早期手足口病：使用利巴韦林静脉滴注有一定疗效；
新型布尼亚病毒：利巴韦林对有一定抑制作用，临床上可用于发热伴血小板减少综合征患者。
不良反应：
贫血：口服、静脉给予利巴韦林会导致计量相关的可逆性贫血（低剂量贫血因血管外溶血引起，高剂量贫血因骨髓抑制引起）。
致畸性：育龄妇女有潜在的致畸性；但在灵长类动物的实验模型当中，剂量高达120mg/kg时，未观察到对胎儿的不良后果。
其他不良反应：1986-1988年，127,000名婴儿使用利巴韦林，具有良好的整体安全性；报告的副作用包括恶心、头痛、罕见的支气管痉挛恶化；皮疹、结膜炎与利巴韦林的使用有关系，但一般在停药后几小时就会消退。
因此，舒赛男教授指出，临床医生应该要根据具体病情来判断该不该用利巴韦林。
02
更昔洛韦
更昔洛韦也是儿科医生常用的一种抗病毒药，它是一种核苷类似物，主要通过体内磷酸化后形成的三磷酸更昔洛韦去干扰病毒的DNA聚合酶。
治疗方向：
巨细胞病毒感染。
免疫抑制 （免疫低下）患者中发生危及生命和影响视力的CMV感染。
25%的更昔洛韦受者会在治疗开始后9个月产生耐药性，此时可以与其他药物 （如膦甲酸）联合治疗。
儿童严重的CMV相关疾病，包括有CMV肝炎、CMV肺炎以及CMV脑炎等。
新进展：
更昔洛韦已被评估用于先天性CMV感染的新生儿、婴儿的治疗。试验表明，更昔洛韦治疗 （静脉注射6小时每剂量6mg/kg，持续六周） 可以保护婴儿免于听力恶化，可改善神经系统结局。
毒副作用：
骨髓抑制：两周内40%接受治疗的患者发生中性粒细胞减少症，20%接受治疗的患者发生血小板减少症，2%接受治疗的患者发生贫血 （但停止用药后都可逆）。
注：粒细胞集落刺激因子可用于预防或治疗中性粒细胞减少症。
03
缬更昔洛韦
缬更昔洛韦是更昔洛韦的前体药物，口服使用能够达到和更昔洛韦类似的抗病毒作用，但缬更昔洛韦的毒副作用却较更昔洛韦轻。
口服缬更昔洛韦16mg/kg相当于6mg/kg静脉注射更昔洛韦。
治疗方向：
先天性巨细胞病毒感染、有症状的孩子，在抗病毒治疗的后期使用缬更昔洛韦作为长期治疗。
有症状的先天性CMV疾病的婴儿，可改善其听力和神经发育结局。
毒副作用：
腹泻、恶心、中性粒细胞减少、贫血和头痛。与静脉给予更昔洛韦相比，口服缬更昔洛韦治疗时中性粒细胞减少症相对少见。
04
阿昔洛韦/伐昔洛韦/喷昔洛韦
这三种药可以归为一类药，因为它们的作用机制最后其实都类似于阿昔洛韦。
阿昔洛韦被病毒编码的胸苷激酶 （TK） 单磷酸化 （假如作用的病毒没有TK，阿昔洛韦的抗病毒效果会大打折扣） ，再经宿主细胞酶催化完成二磷酸化、三磷酸化，三磷酸阿昔洛韦通过抑制病毒的DNA聚合酶来阻止病毒DNA合成。
治疗方向：
对有胸苷激酶编码的单纯疱疹病毒 （HSV）、水痘-带状疱疹病毒 （VZV）的抗病毒效果较好。
EB病毒 （EBV）DNA易受三磷酸阿昔洛韦控制，所以尽管EBV仅具有较小的TK活性，它对阿昔洛韦有中等敏感性。
05
阿糖腺苷
阿糖腺苷是嘌呤核苷酸的衍生物，在临床上，尤其是基层单位用的比较多。阿糖腺苷的三磷酸衍生物是病毒DNA聚合酶的竞争抑制剂，通过阻断病毒DNA的合成来发挥抗病毒作用。
单纯疱疹病毒和水痘——带状疱疹病毒对其最敏感。
但由于阿糖腺苷毒性比较大，且毒性的大小与剂量呈正相关，所以不推荐广泛使用，目前阿糖腺苷一般被添加在局部使用的药物中，比如3%阿糖腺苷的眼膏。
图1 疱疹病毒抗病毒药物的选择
06
奥司他韦/帕拉米韦/扎那米韦
这三种药物，作用机制为：通过抑制流感病毒的神经氨酸酶，来干扰子代病毒的解聚和释放。
目前，我国只有口服奥斯他韦和静脉给予帕拉米韦。
奥斯卡维是临床上常用抗流感药物，它的副作用相对来说很少见 （恶心、呕吐、失眠、晕眩等） ，孩子的耐受性都非常好。
对于帕拉米韦，中国卫健委推荐的剂量为：
成人 300-600mg；
小于30天新生儿 6mg/kg；
91天-17岁儿童 10mg/kg。
静脉滴注，每日一次，1-5天，重症病例可适当延长疗程。
治疗方向：
帕拉米韦常见的不良反应包括消化道的症状、头晕、头痛等。
舒赛男教授建议，如果是不需要打针的普通的流感病例，用奥司他韦就足够了，不需要进行过多的注射治疗。
07
金刚烷胺/金刚乙胺
金刚烷胺、金刚乙胺为离子通道M2阻滞剂。
治疗方向：
仅对甲型流感病毒有效，但目前有监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，且在儿童和老年的这种患者中，没有证据表明金刚烷胺和金刚乙胺有预防治疗或缩短病程的效果。
不良反应：
直立性低血压、晕厥、幻觉等，严重不良反应包括精神抑制性恶性综合征、精神病和自杀意念等。
因此，舒赛男教授认为，目前临床上已有更好、更有效的抗流感病毒药物 （如奥斯他韦等） ，除非必要情况，其余不需要使用金刚烷胺和金刚乙胺。
08
巴洛沙韦
巴洛沙韦是今年才进入中国市场的新药，它是直接就是作用于宿主mRNA 5’端的CAP结构，从而抑制流感病毒自身mRNA的转录，是一类强效的抗甲型和乙型流感病毒的药物。
巴洛沙韦最大的好处就是整个疗程只需要用一次药。
用法：
＞12岁：40mg或80mg，Qd×1d；
＜12岁：10mg，20mg或40mg；
依据体重决定用量。
不良反应相对较少，在受试者中仅报道过两例严重的不良事件 （嵌顿性腹股沟疝和无菌性脑膜炎） 。
09
干扰素/聚乙二醇干扰素
干扰素是感染科医生治疗病毒性肝炎最常用的药物。
给药途径：肌肉注射、皮下注射、雾化、局部外用。
治疗方向：
国外主要用于乙肝、丙肝的治疗；
我国把它拓展到了一些呼吸道的疾病的治疗，包括：毛细支气管炎、病毒性肺炎、疱疹性咽喉炎、手足口病、EB病毒相关疾病（IM、CAEBV、EBV-HLH）、CHB、HCV；
然而，对于呼吸道的疾病治疗，我国目前是缺乏相应剂型的，比如在雾化治疗上，我国缺少雾化的药物。
所以，舒赛男教授提醒大家，一定要慎重选择用于雾化治疗的干扰素，尤其要注意干扰素的辅料成分有无羟乙基淀粉，因为羟乙基淀粉沉积在肺是无法降解的，儿科临床用药一定要考虑药物使用对孩子未来的健康的影响！
不良反应：
初次接受干扰素注射的孩子，可能会出现如下不良反应：
图2 注射干扰素可能发生的不良反应
干扰素在皮下注射时，就能产生类似流感的不良反应，试想一下，这个药物吸到气道里面，会如何？
舒赛男教授坦言道：“干扰素相对来说副作用比较多，所以我是基本不用干扰素去做雾化的。还有，妊娠期是不用能这个药的，甚至，我建议在妊娠之前用了干扰素的患者，要隔较长一段时间之后才能进行备孕计划。”
09
拉米夫定/阿德福韦/恩替卡韦
拉米夫定、阿德福韦和恩替卡韦也被用于治疗乙肝，对于不同的年龄阶段会有不同的药物选择 （图9） 。
图3 抗乙肝药物的应用
不良反应：
粒细胞减少症、贫血、肾脏损害、头晕、头痛等。
总 结
病毒的感染是有具有自限性的，且很多病毒并没有特效药物。
舒赛男教授强调，对于有特效药物的病毒，例如流感病毒，要积极用药，只要考虑是流感样病例，就要在最快时间内把奥司他韦用上去！对于很多没有特效药物的病毒，不要牵强用药，而是要根据自己所学的系统的知识、所掌握的病人的具体病情，在合适的时机选择合适的药物 （包括药物的剂量和给药途径） 进行治疗。
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：咔咔
责任编辑：CiCi
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