龋病是全球范围内儿童较为常见的慢性疾病，是儿童失牙的主要原因

导语：龋病也称虫牙、蛀牙，是全球范围内儿童较为常见的慢性疾病。儿童龋病会影响继生恒牙的萌出、颌骨甚至身体的生长发育，未经治疗的龋病极易继发牙髓炎或根尖周炎，并伴有难以承受的疼痛和肿胀，是儿童失牙的主要原因，对儿童的身体健康及生长发育具有严重影响。

一、龋齿临床上危害严重，目前已成为影响儿童健康的重大公共卫生问题

1、流行病现状

2016年全球疾病负担数据显示，全球328种主要疾病中恒牙龋齿发病率仅次于上感染位居第二，乳牙龋齿发病率位居第五，口腔疾病负担呈增长态势。2016年我国0-14岁儿童龋齿患病人数达9300万人，患病率为42.95%，因龋病导致生命年损失数达3.22万人年，且在年龄、性别和地域间存在差异。

近年来我国儿童患龋状况已呈上升态势，2017年第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁和12岁儿童患龋率分别为70.90％和34.50％，比10年前分别上升了5.80%和7.80%，人均龋齿数相比10年前增加了0.32颗，且农村儿童龋患率高于城市，低收入、农村居民、孕产妇、老年人的口腔疾病风险更高。

我国儿童口腔健康状况不容乐观，且龋病治疗率偏低，5岁和12岁儿童龋病治疗比例仅为4.10%和16.50%。相关调查显示，在发达国家，由于龋病治疗费用高昂，商业牙科保险普遍，龋病的直接医疗花费在所有疾病中位列第四。

而在低收入国家，儿童龋病如果可以得到治疗，则龋病的治疗费用将超过儿童卫生保健项目的总预算。GBD数据显示，2017年我国口腔疾病负担占总疾病负担的43%，高于慢性非阻塞性肺炎、肝硬化、肺结核、糖尿病等一系列问题，口腔健康已不容忽视。

与全身健康相比，口腔健康在公共卫生领域一直处于被忽视的地位。近年来随着人们生活方式、饮食结构的改变以及糖分摄入的增加，我国儿童患龋状况正在加重，且儿童龋病危害严重，不仅影响咀嚼、言语等功能，还可能产生社交困难和心理障碍，目前已成为影响儿童健康的重大公共卫生问题。

2、牙病机制

儿童易发生牙外伤，其中复杂冠折是牙外伤的常见类型，然而该年龄段的患牙牙根未发育完成，保存活髓对于维持牙根继续发育至关重要。部分冠髓切断术的活髓保存成功率较高，可作为复杂冠折的首选治疗方式。随着粘结技术的不断发展，断冠再接术取得了不错的临床效果，可以满足中短期过渡性修复的治疗要求。

畸形中央尖好发于下颌第二前磨牙，中央尖折断易引起牙髓感染甚至形成根尖周病，传统的治疗方法为根尖诱导成形术和根尖屏障术。根尖诱导成形术就诊次数多且根管内长期封氢氧化钙制剂会增加根折的风险，而根尖屏障术后冠根比例不协调，根管壁薄弱，远期效果不佳。

2012年美国牙髓病协会制定了牙髓血运重建术临床操作指南，推荐该方法作为年轻恒牙牙髓坏死的首选治疗方式。本文病例三、四采取牙髓血运重建术治疗年轻下颌前磨牙慢性根尖周炎，追踪随访，影像学检查发现根尖周低密度影像消失，短期观察疗效满意。

乳牙健康的牙髓组织对于乳牙保存和顺利替牙具有重大意义。研究发现乳牙牙髓感染进展为根尖周炎时，长期炎症会影响后继恒牙胚的发育和萌出顺序。因此保存活髓以减少发生根尖周炎的可能性，这也是目前牙髓病治疗的发展趋势。

二、了解乳牙牙髓切断术的治疗目的，治疗过程中露髓应采取牙髓切断术

乳牙牙髓切断术的治疗目的是保留具有正常活性的根髓组织，保存牙齿直至自然脱落，从而维持了牙弓的完整性。AAPD的临床治疗指南建议无牙髓炎症状的乳牙，在治疗过程中露髓应采取牙髓切断术。

若存在自发痛、夜间痛及叩痛等症状，均不适宜采取牙髓切断术，自发痛或夜间痛是不可复性牙髓炎的典型症状，根尖周瘘管则表明感染已扩散到根尖区。术前X线片检查，当患牙牙根吸收超过牙根总长度的1/3时，则牙齿的保存时间不长，不适合行牙髓切断术。

当发现患牙牙周膜间隙增宽、根分叉和根尖周低密度影像、病理性的牙根内外吸收均提示根髓可能感染，这些体征是牙髓切断术的禁忌症。根据露髓的不同原因，可分为龋源性、医源性及外伤性露髓。不同原因露髓的患牙，采取牙髓切断术的预后存在差异。

然而Celik等否定了这一理论，他们观察发现不管是龋源性露髓还是医源性露髓，18个月后的治疗成功率均为100%。牙髓切断术中应严格遵守无菌原则，治疗过程中应使用橡皮障隔离，避免口腔软组织对治疗过程的干扰，杜绝了牙髓切断术后暴露的新鲜牙髓创面被唾液污染的可能性，提高了治疗的成功率。

建议使用低速、大号钻或锋利的挖匙去除冠部牙髓以避免对根髓的牵拉。当去除冠部牙髓后，出血呈暗红色或棕红色，提示牙髓存在广泛的感染，应采取牙髓摘除术；当出血呈鲜红色时，则采取牙髓切断术。

有学者研究发现，这种出血颜色的差异是由于红细胞在炎性细胞毒性反应过程中分解成含铁血黄素，导致出血的颜色呈暗红色或棕红色。牙髓切断术中对于切髓后出血颜色的判断比较明确，然而对于止血的时间目前存在争议。

止血时间不超过1~2分钟，超过这个时间段，出血未能止住则提示存在不可复性牙髓炎或根髓感染，适合采取牙髓摘除术。为了加强止血的效果，可使用经1.25%-6%次氯酸钠浸泡过的湿棉球轻压牙髓创面1分钟。当新鲜的牙髓创面止血后，应选择合适的乳牙牙髓切断术药物。

传统的乳牙牙髓切断术药物如甲醛甲酚、硫酸亚铁和氢氧化钙制剂等，其中FC在过去的几十年中被广泛使用。然而有关FC毒性、诱变性和致癌性的报道质疑了该药的用途。随着材料学发展，一种新的材料矿物三氧化物凝聚体因具有良好的生物相容性和边缘封闭性，被广泛运用于乳牙牙髓切断术中。

结语：临床上常见乳磨牙深龋伴大面积牙体缺损，在经过牙髓切断术去除髓室顶后，剩余牙体组织的固位力差、抗压力较弱，传统的充填修复术后易发生继发龋、充填物脱落及患牙折裂等情况，导致治疗失败。因此，为了提高乳牙牙髓切断术的成功率，术后患牙应及时使用金属预成冠修复，预成冠可以有效隔离患牙，减少微渗漏，恢复了正常的邻接位置和咬合关系，增强了患牙的抗压强度，提高了患者的咀嚼能力。