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2021年欧洲卒中组织大会（ESOC）虚拟年会于9月1-3日线上召开，会议就卒中领域热点议题及最新研究结果进行深度探讨。全球卒中救治体系建设、卒中疾病管理方案、新兴诊疗手段分享，听听来自ESOC的权威声音！
滴定转运层级联动，完善卒中救治体系
急性缺血性脑卒中（AIS）治疗的关键在于尽早开始再灌注治疗，挽救缺血半暗带。完善卒中救治体系建设是有效、快速衔接卒中救治每个环节的重要流程和方案；减少院前和院内延误，使更多患者在时间窗内接受静脉溶栓治疗也是我国卒中患者救治的重中之重。目前欧美等发达国家已有相对完整的卒中救治网络体系，包括患者识别、转运、诊疗流程标准 化等[1]。 其中，快速合理的转运也是关键环节，本届ESOC更是针对转运模式进行了探讨。
就诊于初级卒中中心（PSC）符合溶栓指征的大血管闭塞性（LVO）缺血性卒中患者，在转运至综合卒中中心（CSC）接受机械取栓之前，是应当抓紧时间直接转运，还是先溶栓后转运？来自德国和西班牙的两项研究证实了静脉溶栓在转运模式中的有效性，转运前及时进行静脉溶栓能使患者在更早的时间获得血管再通，并改善患者预后。
德国一项基于中风综合干预远程医疗项目（TEMPiS FIT）登记数据的回顾性研究，纳入609例从PSC转诊至CSC的卒中患者，分析了转运患者接受静脉溶栓与否的血管再通结果[2]。结果显示在转入CSC时，接受静脉溶栓的患者血管再通率明显高于未接受静脉溶栓的患者（20.3% vs. 3.2%，P<0.001）（图1）。进行取栓时，桥接组的患者成功再通率显著高于机械取栓组（93.4% vs. 85.1%，P=0.019），症状性颅内出血（sICH）（10.7% vs. 7.4%，P=0.169）和死亡率（29.5% vs. 35.1%，P=0.155）则没有差异。研究表明了在血管内治疗前实施静脉溶栓的安全性；也揭示了符合取栓条件的转运患者术前接受静脉溶栓可提高临床获益；强调了在预计长时间转运的情况下，如偏远地区的卒中患者，静脉溶栓通常都是最快可行的再通治疗方案。
图1 机械取栓前溶栓或不溶栓的血管再通结果
西班牙的一项前瞻性观察性登记研究纳入134例AIS患者比较了在转运模式下进行直接机械取栓与桥接治疗的临床结果[3]。结果显示，较直接机械取栓组，桥接组在3个月时的自主行走[改良Rankin量表（mRS）0–3]的比例有较高趋势 （55.56% vs. 39.62% P=0.07），且死亡率较低（16.05% vs. 30.19% P=0.052）。研究表明转运前接受静脉溶栓有更好预后的趋势。
图2 桥接治疗对比直接取栓的mRS评分患者比
特殊类型AIS患者的“左右为难”，
该选择怎样的治疗方案？
静脉溶栓作为AIS的首选治疗方案，被国内外指南一致推荐；2015年来静脉溶栓联合血管内治疗取得很大进展，促进了溶栓模式的新一级跨越。为了使更多AIS患者通过溶栓达到最佳获益，针对特殊的AIS患者，又该如何选择合适的治疗方案呢？ESOC会上也作了深度探讨。
■AIS-LVO患者治疗的利器——桥接治疗
对于LVO的AIS患者，机械取栓前是否应该进行静脉溶栓一直都是关注焦点。SWIFT-DIRECT研究纳入欧洲和北美44个中心的423例LVO患者，是评估直接取栓是否非劣于桥接治疗又一RCT研究[4]；最终纳入408例AIS患者，主要终点为90天mRS 0–2，预设非劣效界值为12%。研究结果显示，桥接组患者3个月功能独立性（mRS 0-2）的比例更高为65%，而直接取栓组则为58%，风险差异-7.3%（95% CI -17%-2.1%）。非劣效性分析的95%CI下界为-15.1%，未达到设定的12%。SWIFT-DIRECT研究未能证明直接取栓非劣于桥接治疗。
图3 SWIFT-DIRECT研究主要结局90天mRS评分情况
随后，研究组纳入了5个比较直接取栓和桥接治疗的RCT作荟萃分析[5]，包括DIRECT-MT、DEVT、MR CLEAN-NO IV、SKIP和SWIFT-DIRECT研究。主要终点为90天mRS（0-2），非劣效评价中预设6个非劣效界值（-15%，-10%，-6.5%，-5%，-3%和-1.3%）。结果显示，桥接组与直接取栓组90天mRS（0-2）的风险差异为-1.3%[（95%CI -5.6%-2.9%），P=0.54，I2=0.03%]。研究组认为直接取栓对比桥接治疗的非劣效性是否成立取决于非劣效界值的设定，在严格的非劣效界值下非劣效无法成立。
图 4 直接取栓vs.桥接治疗荟萃分析结果
为了探讨直接取栓和桥接治疗LVO-AIS的临床疗效和安全性，中国研究者纳入了2020年10月20日前NCBI/NLM、PubMed和Web of Science数据库中的93项直接取栓与桥接治疗比较研究进行荟萃分析[6]。结果显示，桥接组有较好的90天功能独立性（cOR=1.361，95%CI 1.234–1.502），较高的成功再灌注率（cOR=1.271，95%CI 1.149–1.406）以及较低的90天死亡率（cOR=0.619，95%CI 0.560–0.684），两组在sICH方面没有差异。
桥接治疗可在不增加安全性风险的情况下更有益于临床结果，针对LVO的AIS患者，机械取栓前进行静脉溶栓仍是不可跳过的关键步骤。
■接受口服抗凝的AIS患者的安全选择——静脉溶栓
对于直接口服抗凝剂治疗的AIS患者，目前静脉溶栓的安全性资料相对有限。本届ESOC对服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的AIS患者静脉溶栓的疗效及安全性进行了讨论。
一项回顾性队列研究利用美国“跟着指南走（GWTG）-卒中项目”的登记数据，比较接受NOAC治疗与未接受抗凝治疗的AIS患者静脉溶栓的结果[7]。研究显示，NOACs治疗组的36小时内sICH风险（aOR=0.88，95%CI 0.70–1.10）和住院死亡率（aOR=0.84，95%CI 0.69–1.01）无统计学差异。NOACs治疗组出院时功能独立性更高（aOR=1.25，95%CI 1.12-1.40）。该研究表明服用NOACs的AIS患者对静脉溶栓治疗耐受性良好，且无高出血风险或其他不良后果。但该结论仍应在已知最后服用NOACs的时间并有报道的患者中进行证实。
图5 接受NOAC治疗与未接受抗凝治疗的AIS患者静脉溶栓的临床结果
人工智能引领卒中诊疗新阶段，
驱动疾病管理新模式
人工智能（AI）技术可深入挖掘海量医疗信息，帮助分析医疗数据、提高诊疗效率及质量。当前医学AI已覆盖筛查、诊断、治疗、预后及管理等多个临床环节。ESOC对AI在卒中领域中的应用进行了分享讨论[8]。
辅助卒中快速高效诊断：灌注成像是目前进行卒中诊断的影像学方法之一，但即使是在专业人员间对于缺血和出血图像的解读以 及Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECT）得分 也可能有较大差异。 2016年起，多项研究应用AI软件辅助卒中诊断，并研究其灵敏度、诊断特异性和诊断精度等； 总体结果显示，AI辅助ASPECT评分的准确度优于人工判读。 AI软件可识别闭塞血管以辅助LVO诊断，同时还能通过移动应用程序和云端网络快速报告，辅助医生提高诊断及治疗效率。
精准预测卒中临床预后：CT或MRI梗死核心/灌注不匹配等方法常被利用来预测卒中的预后，然而临床上这种预测效果并不理想。利用AI算法将卒中患者的临床参数如年龄、性别、共病等信息与影像学图像结合后，可改善个体患者的预测效果。
Lisa Herzog等开发了一个算法模型来诊断缺血性中风患者，将贝叶斯不确定性纳入分析过程。将有关MRI图像预测的不确定性信息集成到聚合模型中，在511名患者的队列中，算法在图像水平上实现了95.33%的准确率[9]。
深度优化卒中早期预防：AI在卒中预防中主要基于风险管理的方法，向无症状人群推荐预防治疗方案。深度学习可以精简、靶向和高效的对卒中危险因素进行筛查。有研究者采用深度学习方法，通过提取电子健康记录或可穿戴监测技术中的结构化和非结构化数据，使用综合数字分型来完善房颤和卒中预测方案，优化治疗策略[10]。
总结
建立和完善卒中救治体系及疾病全流程管理，对提升卒中整体救治水平起关键性作用。
静脉溶栓是缺血性卒中血管开通治疗的疗效保证，特殊类型的AIS患者亦能在静脉溶栓治疗中获益。
随着AI技术的不断发展，通过临床验证后，将会有更多AI算法融入卒中临床实践，并助力改善卒中疾病全流程管理质量。
参考文献：
[1]杨巧玲,雷志浩,蔡婧婧,等.卒中救治和质量控制体系的建设与研究进展[J].中国卒中杂志,2021,16(01):1-5.
[2]J.Stefela,J.Simane,A.Hakim,et al.RECANALIZATIONOUTCOMES IN DRIP-ANDSHIP-PATIENTS WITH OR WITHOUT I.V.-THROMBOLYSIS BEFORETRANSFER FOR ENDOVASCULAR THROMBECTOMY[C/OL].European Stroke Journal, 2021,6(1S):126-127.
[3]C.Del Toro,A.Arjona,M.D.C.Olvera Porce,et al.PRIMARY THROMBECTOMY VERSUS COMBINED INTRAVENOUS THROMBOLYSIS AND MECHANICALTHROMBECTOMY IN ACUTE STROKE PATIENTS[C/OL].European Stroke Journal, 2021,6(1S):134.
[4]U.Fischer,J.Gralla.SOLITAIRETM WITH THE INTENTION FORTHROMBECTOMY PLUS INTRAVENOUS T-PA VERSUS DIRECT SOLITAIRETM STENTRETRIEVERTHROMBECTOMY IN ACUTE ANTERIOR CIRCULATION STROKE (SWIFT DIRECT): PLACEHOLDERABSTRACT[C/OL].European Stroke Journal, 2021, 6(1S):5.
[5]U.Fischer.DIRECT MECHANICAL THROMBECTOMY VERSUS BRIDGINGTHERAPY – CUMULATIVE STUDY-LEVEL META-ANALYSIS OF THE DIRECT-MT,MRCLEAN-NOIV,DEVT,SKIP AND SWIFT-DIRECT RANDOMIZED CONTROLLEDTRIALS[C/OL].European Stroke Journal, 2021, 6(1S):514.
[6]Li Shuo,Liu Dan Dan,Lu Guo,et al.Endovascular TreatmentWith and Without Intravenous Thrombolysis in Large Vessel Occlusions Stroke: ASystematic Review and Meta-Analysis [J]. Frontiers in Neurology,2021.
[7]S.Shah,D.Holmes,A.Hernandez,et al.SAFETY AND OUTCOMESOF ENDOVASCULAR TREATMENT IN ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS WHO ARE TAKING ORALANTICOAGULANTS[C/OL].European Stroke Journal,2021,6(1S):111.
[8]Diagnosis,Patient Selection and Outcome Prediction WithAI – Where Are We Now?[C/OL].2021 ESOC Oral report.
[9]Herzog L,Murina E,Dürr O,et al.Integratinguncertainty in deep neural networks for MRI based stroke analysis[J].Medicalimage analysis,2020,65:101790.
[10]Siontis KC,Yao X,Pirruccello JP,et al.How WillMachine Learning Inform the Clinical Care of Atrial Fibrillation?[J].Circ Res.2020,127(1):155-169.
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