程忻教授：CTP能否预测急性腔隙性脑梗死的预后？

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　CT灌注扫描 （CTP） 主要是用来评估脑血流与脑代谢状态，在急性缺血性脑梗死患者应用广泛。在中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议 （NCN） 上，来自复旦大学附属华山医院神经内科的程忻教授就《CTP能否预测急性腔隙性脑梗死的预后？》做了精彩报告！

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　　什么是CTP？

　　是在静脉注射对比剂的同时，对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描，以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线 （TDC） ，并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流容量 （cercbral blood volume，CBV） 、脑血流流量 （cercbral blood flow，CBF） 、对比剂平均通过时间 （mean transit time，MTT） 、对比剂峰值时间 （time to peak，TTP） 等血流动力学参数和灌注图像表现，评价脑组织的灌注状态，是一种功能成像。另有一个灌注时间延迟参数，Delay Time （DT） 。

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　　CTP的诊断价值有哪些？

　　脑灌注成像主要是用来评估脑血流与脑代谢状态，缺血半暗带指临床上可以被挽救的脑组织。CTP在检测急性梗死灶和缺血半暗带上准确性较高，已被广泛应用于急性缺血性卒中的临床治疗决策。

　　实际临床应用中有RAPID、MIStar等后处理软件，它们均将Tmax大于6秒或DT＞3秒的区域定义为半暗带 （penumbra，低灌注区） ；CBF＜30%以上区域的作为核心梗死 （core） 。

　　程教授重点讲授了CTP有如下的诊断价值：

　　增加诊断信心——是否为卒中样发作？并根据CTP对轻型卒中进行风险分层；

　　识别灌注异常，比识别闭塞血管容易；

　　远端血管闭塞，较CTA敏感；

　　CTP可定量评估侧支；

　　可挽救缺血半暗带vs已坏死组织：比CTA侧支评估更便捷；

　　增加与患者家属沟通，决策的信心；

　　避免不必要的血管内治疗；

　　拓宽治疗时间窗；

　　预测出血转化。

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　　CTP在急性腔梗中的应用

　　在急性缺血性卒中，约40%患者CTP上存在明显低灌注，但还有60%的患者看不见明显的血流低灌注，很大一部分可能是腔隙性脑梗死的患者，那么CTP在急性腔梗中的应用价值如何呢？既往研究大多集中于如何在CTP上识别急性腔梗，由于CTP的信噪比比较差，层厚比较厚，如果病灶小的话，很有可能漏掉病灶。

　　CTP如何识别腔梗：

　　①CTP优于CT平扫+CTA；

　　②但敏感性低，特异性高；

　　③MTT可能是最敏感指标。

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　　CTP在急性腔梗中的相关研究

　　既然CTP识别急性腔梗敏感性差。那么：1）通过DWI与相同层面的CTP精准重叠，梗死灶基线CTP各参数是否能预测急性腔梗的预后？2）静脉阿替普酶（rt-PA）溶栓是否可以提高急性腔梗的灌注，从而改善患者预后？

　　对于上述科学问题，华山医院程忻教授团队进行了回顾性研究。纳入了华山医院从2011.11-2020.12在急诊完成CTP并且有7天內DWI检查的急性缺血性卒中959人，除外非腔梗、后循环、合并同侧大血管重度狭窄、有可疑心源性血栓来源的患者，最终71例急性前循环腔梗患者纳入本研究。CTP原始图像与相同层面DWI影像进行重叠校准，计算急性梗死灶，急性梗死灶对侧镜像区域以及对侧半球灌注参数，包括基于体素的CBF、CBV、MTT、DT。相对灌注参数定义为急性梗死灶的灌注参数与对侧镜像区域灌注参数之比。对灌注参数与临床结局以及其与静脉溶栓的交互作用进行了研究。同时，对溶栓前行灌注CT和溶栓后行灌注CT患者的灌注参数也进行了比较。以3月mRS 0-1定义为良好预后。

　　结果发现：

　　1）3月后预后良好VS不良的单因素比较，两组年龄、性别、基线美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS） 评分、基线收缩压、基线舒张压、既往高血压、既往糖尿病、病灶大小、白质高信号、无统计学意义。

　　2）多因素逐步回归模型同时纳入临床相关变量，对侧半球CBF是3月预后良好的独立预测因素。

　　3）校正基线NIHSS后，对侧大脑半球较高的CBF与较小的梗死体积相关。

　　4）rt-PA与对侧大脑半球CBF对3月良好预后存在交互作用。对侧半球CBF在17.6-24.9 ml/mg/min范围内，静脉溶栓可以改善急性腔梗患者的预后，对侧半球CBF太低或太高，静脉溶栓对预后无明显作用。

　　5）溶栓后行CTP与溶栓前行CTP的患者基线临床、影像数据无差异，溶栓后行CTP患者相比溶栓前行CTP患者，更多人表现rCBF＞1，P=0.03，tPA能够改善急性腔梗局部血流灌注。急性腔梗患者随着发病时间至CTP影像检查时间的延长，CBF、CBV呈现逐渐下降，侧面证明急性腔梗患者存在侧支。

　　当然，程教授也讲到，本研究为单中心研究，小样本，10人没有预后信息，存在一定局限。

　　最后，研究结论为：

　　对侧大脑半球的灌注决定了急性腔梗患者3月后预后；

　　对侧大脑半球灌注决定了tPA对急性腔梗患者3月预后；

　　tPA溶栓后CTP检查的患者多表现病灶局部rCBF＞1，P=0.03.tPA能够改善急性腔梗局部血流灌注。

　　本研究表明对于急性腔梗患者，健侧半球CBF是临床预后的独立预测因素，这也再次说明脑小血管病是一个全脑的疾病，决定预后的可能是患者本身的血流灌注情况。健侧半球CBF与静脉溶栓有交互作用，健侧半球CBF太低，即使静脉溶栓也无法改善预后，而健侧半球CBF太高，提示患者本身侧支代偿较好，可能不需要静脉溶栓也能获得较好预后。本研究已发表 （Lan Hong,Yifeng Ling,Ya Su,Lumeng Yan,Longting Lin,Mark Parsons,Xin Cheng,Qiang Dong.Hemispheric cerebral blood flow predicts outcome in acute small subcortical infarcts.J Cereb Blood Flow Metab.2021 Aug 26;271678X211029884） 。

　　专家简介

　　程忻主任医师

　　医学博士，复旦大学附属华山医院神经内科主任医师，副教授，硕士研究生导师，上海市青年科技启明星、青年拔尖人才

　　中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员

　　中国卒中学会脑小血管病分会副主委

　　中国卒中学会脑血流与代谢分会常委

　　国家卫健委脑防委脑小血管病委员会常委

　　国家卫健委脑防委青年委员会常委

　　上海市医学会科普专科分会青年委员会副主委

　　上海市医学会神经内科专科分会青年委员

　　主攻脑卒中急性期影像和救治、脑小血管病临床和基础研究

　　主持国家自然科学基金、教育部、上海市科委等省部级以上课题6项，作为项目骨干参与科技部重点研发计划2项

　　受邀在Lancet Neurology发表评述，以第一或通讯作者在Annals of Neurology、Neurology等国内外期刊发表文章30余篇，主编专著1本，撰写了本领域的行业学会共识/标准4部

　　本文首发：医学界神经病学频道

　　本文整理：李土明

　　本文审核：程忻主任医师 复旦大学附属华山医院

　　责任编辑：陆离先生

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