医药方医保诈骗的类型归纳及现存争议分析

引 言

国家审计署2017年发布的第一号公告《医疗保险基金审计结果》显示存在部分定点机构套取医疗保险基金的行为，公告指出全国有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金，共计2.07亿元作为本单位收入核算。中国——欧盟社会保障合作项目组在其报告《医疗保险反欺诈战略的开发》中指出：即使是设有专门反欺诈机构的国家，也都是基于发现案例来统计欺诈损失，而发现案例只占全部欺诈案例的3%，因此，即便国家对基本医疗保险欺诈的案例进行了统计，但显示的数据其实也只是实际数据的冰山一角，可见医疗保险诈骗的实际数额远远超过官方统计数额。

基本医疗保险欺诈行为是指个人或组织为获得基本医疗保险基金支付的不法利益，故意虚假陈述、隐瞒事实的违法行为。通过在权威网站以【基本医疗保险欺诈】为关键词进行案例检索发现，定点医疗机构和定点零售药店，即医药方是实施基本医疗保险欺诈行为的重要主体，本文将对医药方基本医疗保险欺诈行为进行归类整理，明确实践中医药方进行基本医疗保险诈骗的具体方式。

基本医疗保险欺诈行为的类型

通过对相关案例的检索，可以将医药方的基本医疗保险欺诈行为划分为虚构事实、隐瞒真相与过度医疗三种类型。

一、虚构事实型

虚构事实类基本医疗保险欺诈行为是“无中生有”，是多数医药方的惯常欺诈手段。其具体形式表现为：虚假住院、空刷医保卡、虚列医疗费用、制作虚假病例、虚增住院天数等。医药方在实施虚构事实类基本医疗保险诈骗行为过程中往往不局限于一种具体形式，通常是组合使用以更好地达到欺诈目的。

漳平中山医院（漳平市人民法院(2015)漳刑初字第 260号判决）的医疗欺诈案就是一个典型案例。其以“下乡宣传招揽病人免费住院”的方式，通过增加住院人数和住院费用以报取新农合补偿金和农村低保、五保户民政医疗救助金的方式来增加医院收入。由综合办组织人员下乡宣传免费住院、免费体检，并为病人提供免费专车接送、吃住，招揽病人来住院；由收费处等人开通“绿色通道”，启用担保程序，将所揽来病人的《福建省社会保障卡》和身份证信息办理住院手续，录入新农合医保系统；由医生、医助对招揽来的住院“病人”进行住院治疗，在所招揽来“病人”的病历资料上采取虚增住院预缴金、检查项目、住院病种等方式，由医生、医助等人制作虚假病历，由此在新农合系统上产生尽可能多的住院费用；经过一段时间后，再由收费处办理出院手续进行结算；最后，由医保办将这些病人的住院费用向漳平市新农合管理中心申请报销新农合补偿金和民政补助金。

通过这个案例我们可以发现，虚构事实类基本医疗保险欺诈行为具有以下特点：

一是基本医疗保险欺诈行为的动机多带有单位牟利性，通常表现为“为完成效益指标”、“改善长期亏损状态”、“为了留住、扩展医院的客源”；

二是这类欺诈行为往往具有预谋性和组织性。通常由院长或主任等高层领导事先授意，不同科室之间相互配合，共同完成对基本医疗保险的欺诈；

三是这类欺诈通常是以宣传福利的方式招揽病人。比如，有眼科医院开展“光明”活动，至各村、社区进行宣传，以免费做白内障手术为由，吸引患者前来就医（可参考舟山市普陀区人民法院（2015）舟普刑初字第66号判决）。

二、隐瞒真相型

隐瞒真相类基本医疗保险诈骗行为是将违法行为伪造成合法行为，类似“瞒天过海”。其具体形式表现有：挂床住院、冒名顶替、串换诊疗项目和药物、以药易物等。

挂床住院其实就是指办理虚假住院手续、虚列医疗费用，这一类型在实务操作中比较常见。

冒名顶替则是冒充特殊主体，伪造其签名获得特定医疗保险。例如十堰市张湾区人民法院作出的(2020)鄂 0303 刑初第42号判决中，被告人在十堰市郧阳中学医务室采取虚构该校学生就医事实、盗刷学生医保卡、伪造学生就诊处方单和医保报销凭证、伪造学生签名的方式骗取保险金。

串换诊疗项目和药物是指采用省略计价单位、模糊诊疗项目名称的方法或者是在医疗系统中给病人开具能在医保基金报销的高价格药品电子处方，实际使用过程中用功能类似的低价药品替换电子处方上的高价格药品或减少对病人使用药量，通过此方式形成价差骗取医保基金。

以药易物在医院医疗系统中常表现为开具特殊病种处方套取药品将其贩卖，在药店系统中表现为将药物中的贵重药材取出，用低价药材替代或者直接不添加。

三、过度医疗型

过度医疗在实务中的操作通常是要求病人必须住院治疗，必须经过院长或者主任医师同意后才可出院，且出院时收取的费用要达到一定数额才行。过度医疗将小病复杂化、通过延长住院天数等手段骗取医保基金，不仅会导致医保基金的流失，还会直接损害被保险患者的身心健康。

存在的争议

全国人大常务会于2014年4月《刑法》第二百六十六条作出立法解释，明确基本医疗保险欺诈行为属于诈骗公私财物的行为，以诈骗罪论处，由于医药方通常不具有特殊的身份，故其实施基本医疗保险欺诈行为通常会被认定为诈骗罪。

从法院裁判可以发现此类案件在实践中主要存在两个争议，一是罪名的认定，二是单位犯罪的认定。

一、罪名认定的争议

部分辩护人认为被告人所构成的并非是诈骗罪，而是合同诈骗罪。理由是医药方是与医保局签订了医疗服务协议，在履行合同的过程中，骗取医保，故应认定为合同诈骗罪。

而法院在认定罪名时认为：首先，合同诈骗罪规定在刑法分则第三章“破坏社会主义市场经济秩序罪”第八节“扰乱市场秩序罪”的类罪名中。因此合同诈骗罪所称的“合同”，通常是指与市场秩序有关的、受市场调整的经济合同；

其次，合同诈骗罪所侵害的客体，除了公私财产所有权，还有诚实信用的市场交易秩序和公平的市场竞争秩序。

在医药方实施基本医疗保险诈骗犯罪中，医药方与医保局之间签订的“医疗定点服务协议”，并非完全是市场秩序下平等主体之间的经济协议，而是具有行政管理内容和性质的合同。因此，以合同诈骗罪对上述犯罪行为定性，不能准确概况和反映涉案合同的性质，以及犯罪行为所侵害的犯罪对象和客体，因此多数法院明确认为此种行为应当被认定为诈骗罪而非合同诈骗罪。

二、单位犯罪认定的争议

在此类案件的审理中，多数案件都存在单位犯罪这一争议焦点。由于医药方实施欺诈行为通常并非个人行为，而是为了集体的利益，所以此种情况在司法实践中具有一定的特殊性。

多数的医药方骗取保险基金的案件都是具有组织性的。医院为增加单位收益，在履行相关《定点医疗机构医疗服务协议》过程中，由总经理和业务院长决定和授意，安排其他医院工作人员，共同以非法占有为目的，通过制作虚假病历，虚增医疗费用等手段，以单位的名义骗取医疗保险金及民政补助款。

仅从行为性质来看，其符合单位犯罪的特征，但我国刑法第二百六十六条的诈骗罪并无单位犯罪的规定。又根据第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议2014年4月24日通过了《关于<中华人民共和国刑法>第三十条的解释》，该解释规定“公司、企业、事业单位、机关、团体等单位实施刑法规定的危害社会的行为，刑法分则和其他法律未规定追究单位的刑事责任的，对组织、策划、实施该危害社会行为的人依法追究刑事责任。”

因此，即使各被告人以单位的名义实施了诈骗医疗保险资金的行为，也均应当按照诈骗罪追究各被告人的刑事责任。考虑到各被告人以单位名义实施诈骗犯罪，犯罪所得直接归单位所有的情节，对各被告人可以酌情从轻处罚。因此，法院虽不会认定此种犯罪为单位犯罪，但会将此种情节作为法院量刑的参考。

结语

本文在检索大量相关案例的基础上，对医药方的欺诈行为进行归类，明确了医药方基本医疗保险欺诈的三种基本类型：虚构事实类、隐瞒真相类与过度医疗类。根据当前的司法现状可以发现我国已经初步架构出对基本医疗保险欺诈行为进行刑事追责的法律制度体系。

但是，刑事处罚并不是目的，只是通过对少数人的惩罚来威慑所有人。医保基金的监管是一个涉及多个部门、需要跨部门协作完成的工作，各方加强诚信意识，对欺诈骗保行为形成源头防控、过程监督、严格惩戒的格局，才是杜绝违法行为的有效手段。