胸痛，你还在长期服用单硝酸异山梨酯吗？

　　在门诊看诊时，经常发现有不少冠心病的患者长期服用多种药物，其中有种药物是单硝酸异山梨酯缓释片。一问胸闷不适吃了明显缓解，二问不吃这药就感觉不舒服，三问才知不少一吃就是十来年！那这个对于冠心病患者再熟悉不过的单硝酸异山梨酯缓释片究竟是个什么药，又究竟能否长期服用呢？

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　　药物归属：硝酸酯类药物

　　首先，我们先来看看这药物究竟是个什么来头。 单硝酸异山梨酯属于硝酸酯类药物，此类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO 2 （硝基）是发挥疗效的关键。 单硝酸异山梨酯作为硝酸酯类药物的成员之一，因其只有一个硝基，故称为单硝酸异山梨酯。

　　单硝酸异山梨酯的作用机制与硝酸甘油相似，但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。

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　　治疗心绞痛，我是认真的

　　硝酸酯类药物作为治疗心绞痛的经典药物，主要为硝酸酯进入血管平滑肌和内皮细胞后，通过释放一氧化氮（NO）激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，激活依赖于cGMP的蛋白激酶，导致血管平滑肌舒张。

　　随着剂量递增，依次扩张静脉、大中动脉和小动脉，包括冠状动脉，从而降低心室前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌的血液供应，缓解心绞痛症状。 故在诊断冠心病或者冠状动脉支架植入术后，医师会开立 单 硝酸异山梨酯用于缓解和预防心绞痛的症状。 不少患者在住院期间服用时均反映胸闷胸痛症状的缓解也是有效的。

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　　长期服用单硝酸异山梨酯安全又有效吗？

　　介绍了那么久，其实单硝酸异山梨酯作为硝酸酯类药物中的长效成员，其在心绞痛治疗的地位和效果一直是居高不下的，但是不少患者却有吃上了就停不下来或不知是否需要停药的情况发生。 那么问题来了，如果长期服用此药是安全又持续有效吗？

　　其实硝酸酯类药物的作用同其他种类的抗心绞痛药不同，长期使用此类药物会产生耐药性，这是一个十分重要的临床问题。长期服用单硝酸异山梨酯一样也会耐药，故在使用此药时，应采取间歇策略，尽可能将硝酸酯耐受的可能性降到最低，即每天的无硝酸酯间隙至少10小时。可每日服用一次，或者服用两次，中间间隔7小时的偏心给药方式。

　　解决了单硝酸异山梨酯耐药的问题，那长期服用真的安全吗？其实与β受体阻断剂和CCB类药物在心绞痛患者中的治疗安全性相反，硝酸酯类可导致自由基的过量产生，造成血管内皮功能障碍、心动过速和肾素血管紧张素活化。也有大型研究显示，硝酸酯与死亡率的升高相关。

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　　总结与建议

　　当心绞痛急性发作时，可舌下含服短效硝酸酯类（硝酸甘油），按需给药以控制疼痛，并联合使用其他治疗用药。 当症状控制后，如需预防性使用长效硝酸酯类药物（如单硝酸异山梨酯）应采取偏心给药方式，不推荐长期规律地服用，如胸闷胸痛持续存在，应及时就诊检查冠脉情况，以免病情加重。

　　（文/上海市第一人民医院临床药学科 周佳纯）

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