卡维地洛双重阻滞，为更多患者带来临床获益！

卡维地洛——α1/β受体阻滞剂，强效降压，保护心肾，对糖脂代谢无负性作用，可作为高血压、冠心病及心力衰竭患者的优选药物

众所周知，β受体阻滞剂是一类十分重要的心血管疾病治疗药物，在高血压、心力衰竭、冠心病及心律失常等疾病防治中发挥着无可替代的作用。《中国高血压防治指南2018》[1]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》等权威指南都一致推荐β受体阻滞剂应作为心力衰竭和高血压患者的初始与维持治疗。

值得注意的是，高血压和心力衰竭患者往往并存多种心外合并症，其中代谢紊乱与肾功能不全尤为常见，而且这些合并症与心血管疾病多互为因果，两者错综复杂的致病途径更使疾病治疗困难重重，并且对传统β受体阻滞剂的应用提出了更高的挑战与要求。

新一代β受体阻滞剂，护心不误糖脂管理

代谢紊乱在心血管疾病患者中并不少见。有研究显示高血压人群的糖尿病患病率平均为18%，30%~50%的初诊糖尿病患者合并高血压；在心力衰竭患者糖尿病的患病率高达10%-47%，而合并糖尿病的心力衰竭患者的心力衰竭住院、全因死亡和心血管死亡率更高[3-4]。因此在选择高血压、心力衰竭的治疗药物时我们需兼顾其对代谢的影响。

由于传统β受体阻滞剂可能加重胰岛素抵抗和掩盖低血糖症状，同时增加血清甘油三酯、降低高密度脂蛋白胆固醇水平，因此多国指南均不建议传统β受体阻滞剂作为合并糖脂代谢异常高血压患者的一线降压用药。

与传统β受体阻滞剂不同，第三代α/β受体阻滞剂能够增加胰岛素敏感性、稳定血糖水平，对脂蛋白脂酶活性以及血清甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇水平均无不良影响[5-7]。

α/β受体阻滞剂这类优势早有研究证明。曾有一项随机对照研究[7]将合并2型糖尿病的高血压患者随机分为卡维地洛组和阿替洛尔组，并进行为期24周的治疗，结果显示，与阿替洛尔组相反，卡维地洛组空腹血糖、糖化血红蛋白和三酰甘油水平明显下降，胰岛素敏感性和高密度脂蛋白胆固醇水平显著增高，且脂质过氧化反应明显受抑制。

GEMINI研究[8]入选了已使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗的高血压合并2型糖尿病患者1235例，随机分为美托洛尔组和卡维地洛组，与基线相比，美托洛尔组糖化血红蛋白和甘油三酯水平显著增加，胰岛素敏感性无明显变化，而卡维地洛组糖化血红蛋白和甘油三酯水平无显著改变，胰岛素敏感性明显增强（图1）。

图1：卡维地洛与美托洛尔对糖代谢影响的比较

可见，对于合并糖脂代谢紊乱的高血压和心力衰竭患者而言，α1/β受体阻滞剂不仅延续了传统β受体阻滞剂的心血管获益，而且对糖脂代谢无负性作用，是更为理想的β受体阻滞剂。

α/β双重阻滞，带来更多肾脏保护

由于共同的危险因素和发病机制，肾功能不全也是心血管疾病（尤其心力衰竭）患者常见的合并症之一。有研究显示50%~75%的慢性肾脏病患者合并高血压；63%的心力衰竭患者伴肾功能不全，其中29%的心力衰竭患者合并中重度肾功能不全。

而且合并肾功能不全的心力衰竭患者预后更差，有研究发现与肾功能正常者相比，伴肾功能不全的心力衰竭患者全因死亡率增加56%（P<0.001），中重度肾功能不全者死亡率则增至2.31倍[9]。

由于交感神经激活能够促进慢性肾脏病患者肾脏功能恶化，因此β受体阻滞剂在此类患者中的应用已得到广泛认同。

除传统β受体阻滞剂降压所产生的肾脏保护作用外，α1/β受体阻滞剂还能够阻滞α1受体，扩张肾血管床，降低肾血管阻力，保证足够的肾灌注和肾小球滤过率，同时降低尿微量蛋白水平，尤其是卡维地洛并不经过肾脏代谢，可进一步减轻肾脏负担。

临床研究也证实了α/β受体阻滞剂相较传统β受体阻滞剂带来额外的肾脏保护作用。如GEMINI研究结果[8]就显示，卡维地洛较美托洛尔能够显著降低微量白蛋白尿发生率（6.4% vs 10.3%，P=0.04），对白蛋白/肌酐较基线影响更小（2.5% vs -14.0%，P<0.001）（图2）。

图2：卡维地洛与美托洛尔对白蛋白尿的影响

另一项随机对照研究[10]则表明，与美托洛尔相比，卡维地洛能有效延缓心力衰竭患者的肾功能下降：美托洛尔治疗组肾小球滤过率从75.7±33.5显著降至59.5±20.0 ml·min–1·1.73 m-2（P<0.01），而卡维地洛治疗组肾小球滤过率仅从67.1±27.7 ml·min变为 65.6±23.2 ml·min–1·1.73 m-2（图3）。

图3：图2：卡维地洛与美托洛尔对肾小球滤过率的影响

因此，《中国高血压防治指南2018》[1]明确指出：β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，α/β受体阻滞剂具有较好的优势，发挥心肾保护作用，可应用于不同时期慢性肾脏病患者的降压治疗。

总结

高血压、心力衰竭患者往往合并包括代谢紊乱、肾功能不全等在内的多种合并症，这些合并症与心血管疾病相互影响，产生放大的损害效应。相较传统的β受体阻滞剂而言，α1/β受体阻滞剂——卡维地洛，具有更独特的双重阻滞机制，对糖脂代谢无负性作用，具有额外的肾脏保护作用，应常规作为心血管疾病患者的优选。

参考文献：

[1] 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国,中华医学会心血管病学分会中国医师协会高血压专业委员会, 等.中国高血压防治指南( 2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

[2] 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志, 2018,46(10):760-789.

[3] From AM, et al. Diabetes in heart failure: prevalence and impact on outcome in the population [J]. Am J Med,2006,1 19(7): 59l-599.

[4] MacDonaid MR, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure: an analysis of the Candesartan in heart failure: assessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM) programme [J]. Eur Heart J,2008,29(11): 1377-1385.

[5] Stafylas PC, Sarafidis PA. Carvedilol in hypertension treatment [J]. Vasc Health Risk Manag,2008,4(1):23-30.

[6] Meserli FH, Grosman E. Beta-blockers in hypertension: is carvedilol different? [J]. Am J Cardiol,2004,93(9A):7B-12B.

[7] Giugliano D, Acampora R, Marfela R, et al. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. A randomized, controlled trial[J]. Ann Intern Med,1997,126(12):955-959.

[8] Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2004,292(18):2227-2236.

[9] Jeremy SB, et al. Cardiorenal syndrome: new perspectives [J] Circulation, 2010,121(23):2592-2600.

[10] Hiroyuki Ito, et al. Differential effects of carvedilol and metoprolol on renal function in patients with heart failure. Circ J. 2010 Aug;74(8):1578-83.

专家简介

李勇教授

复旦大学医学院内科学教授、复旦大学附属华山医院内科学（心血管病学）主任医师、复旦大学博士研究生导师、复旦大学附属华山医院心内科副主任，华山医院心血管研究室主任。

中国国家心血管病专家委员会委员、 中国高血压联盟副主席、中华医学会心血管病分会高血压学组委员、中国医师协会高血压专业委员会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员、中国医师协会动脉粥样硬化工作委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员、上海医学会心血管病学会委员，高血压学组组长、Fellow，European Society of Cardiology （FESC，欧洲心脏病学会专家成员）。

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