血脂管理没头绪？这有一份胆固醇管理策略请查收！

心血管疾病负担日益加重，血脂管理势在必行。

随着我国城镇化加速以及人口老龄化不断加剧和生活方式改变，心血管疾病危险因素流行趋势日益明显，我国心血管疾病发病人数也在持续增加。《中国心血管病报告2018》对10年来我国冠心病死亡率进行了分析，发现我国冠心病死亡率呈逐年上升趋势，且在2015年农村合计死亡率反超城市，高达110.91/10万人。

欧洲的一项横断面研究（EURIKA研究）显示，高血压、糖尿病以及血脂异常是心血管疾病的三大危险因素，因此从以上三者入手有望在一级预防水平最大限度的降低心血管疾病发病风险。

9月2日的青年演说家中，我们很荣幸地邀请到来自山西白求恩医院老干科的王蕾教授来为我们分享心血管高危人群一级预防胆固醇管理策略。一同参与讨论的还有来自北京大学人民医院心脏中心的陈红教授以及来自天津医科大学总医院心内科的杨清教授。

01

国人现状不容乐观，明确危险分层开始治疗的第一步

中国营养与健康调查（CHNS）是针对同一人群于1989年至2015年间进行的10次随访调查项目。该研究客观科学的反映了我国社会经济状况、卫生服务、居民膳食结构和营养状况的变化。研究发现2002年至2011年十年间，中国成人血脂异常患病率大幅上升；总体呈现男性高于女性，城市高于农村的特点。

图1：中国成人血脂异常患病率大幅上升，形势不容乐观

另有一项纳入了我国19省84个中心共计12040例血脂异常患者的横断面研究显示：在所有血脂异常患者中高胆固醇血症占比超过40%，且有51.9%的患者合并高血压。这也就是说，高胆固醇血症是目前控制血脂异常继而降低心血管疾病发病风险的重中之重。

ASCOT作为欧洲最大规模的高血压研究之一，纳入了高血压伴≥3个CVD危险因素、无冠心病、总胆固醇不高的一级预防人群。研究认为：降压+调脂较降压+安慰剂治疗分别可降低冠心病时间以及卒中事件风险36%和27%，均具有显著统计学意义。因此，合理规范地做好一级预防可有助于防治动脉粥样硬化性心血管疾病的发生（包括冠心病、急性心梗、缺血性卒中及外周动脉粥样硬化性疾病）。

《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》（以下简称16指南）建议对血脂异常患者进行积极干预，但在干预之前必须要全面评估动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病风险。16指南建议以以下条件进行危险程度评估。

表1：2016指南的评估方案一览

在此基础上，《中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议（2019）》（以下简称19专家建议）增加了超高危分层，即：ASCVD患者并存六种情形之一。

表2：19专家建议评估方案一览

明确危险程度后，两部指南也分别制定了血脂水平推荐。16指南建议极高危人群将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在＜1.8 mmol/L，非HDL-C控制在＜2.6 mmol/L；高危人群LDL-C和非HDL-C分别＜2.6 mmol/L和3.4 mmol/L；低/中危LDL-C和非HDL-C分别＜3.4 mmol/L和4.1 mmol/L。

相应地，19专家建议将LDL-C作为调脂主要目标，非HDL-C作为次要目标，并建议超高危患者进一步降低LDL-C和非HDL-C至＜1.4 mmol/L和2.2 mmol/L，其余目标与16指南保持一致。

02

生活方式、药物干预，让调脂治疗走上正途

评估风险并明确目标后，积极生活方式干预和有效药物治疗的结合成为了实施调脂并实现目标的关键。

不管是16指南还是19专家建议，均认为无论患者心血管危险水平如何，均应进行生活方式治疗。具体包括平衡饮食、戒烟、规律运动和控制体重。而对于高危人群，在生活方式干预的基础上仍需积极药物调脂治疗。由于降低LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选中等强度他汀类药物。

HPS2-THRIVE研究显示：74%中国患者服用中等强度他汀，即可使LDL-C降低到1.51 mmol/L，该水平可满足除超高危患者以外的几乎所有人的调脂目标。但需要正视一点：我国血脂异常门诊患者调脂治疗一级预防人群比例虽高，但达标率仅为52.4%。未来如何进一步提高患者的用药依从性以及治疗达标率将成为临床医生的工作重点。

表3：不同种类及剂量他汀类药物使用所致的降胆固醇强度一览

另外由于血脂异常合并高血压和糖尿病比例较高，且有相当一部分慢性肾脏病患者伴随血脂异常。因此对于这些特殊人群，调脂治疗也十分关键。

面对特殊人群，基本的调脂目标依然遵循“根据风险个体化调脂目标”的模式。但相同点在于在控制其他风险因素的同时在降脂层面优选中等强度他汀治疗。

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Q：从强效他汀向强化降脂的观念转变中，如何看待中等强度他汀在联合中的优势？

循证医学证据充足，基石地位无可动摇

陈红 北京大学人民医院心脏中心 主任医师

心血管原因死亡对我国公共卫生产生了巨大的负担，且已经连续多年位列死亡原因的首位。近些年心血管事件链学说已经被学界所公认，针对事件链上游危险因素进行积极干预有望将心血管事件扼杀在摇篮里，这也体现了一级预防的重要性。在血脂管理的一级预防方面，细化的危险分层可以给我们更多干预依据。他汀是强化降脂的基石，与他汀相关的多个RCT研究都证实了这一点。但强效降脂并不等于强效他汀，这与他汀的“6%”效应有关，因此在中等剂量他汀基础上的药物联合可以在保证安全性的基础上最大程度的实现他汀的降脂作用。

Q：如何把控他汀对心血管疾病的获益与风险平衡

随访、检测、加强沟通才是获益与风险平衡的关键

杨清 天津医科大学总医院心内科 主任医师

16指南在用药推荐时已经写得相当明确，它建议中等剂量他汀起始用药，并根据患者血脂变化情况，选择增加剂量或联合其他药物用药。以往我们一直都认为中国人群并不适合大剂量他汀治疗，且在临床工作中确实有相当部分患者在中等剂量用药时便可以实现达标，也许并不需要换用大剂量。但个人认为不良反应发生概率大，并不代表一定会发生。由于他汀临床应用多年，循证证据全面，截至目前也依然是调脂的首选，故可以根据患者情况予以加量尝试，若确实不耐受则采取药物联合的方式。随访、检测、加强沟通才是获益与风险平衡的关键。