DRG医保付费政策下的新常态——做得好，还要填得好

按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作安排，为落实试点工作“三步走”目标和指导各地规范DRG分组工作，6月18日，国家医疗保障局发布了《 国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》

熟悉DRGs的分组方案

截止目前，全世界各国有自己的疾病分组方案。本次实施的就是基于中国国家版的DRG分组方案，即CN-DRGs分组方案。

1) 根据“主要诊断大类（MDC）”，即系统，做第一步分组，如神经系统疾病用B（brain）表示；

根据MDC的26个分组

2) 依据核心疾病诊断相关组（ADRG）分组：376 个分组，其中外科手术组 167 个（编号A-J）、非手术操作组 22 个（编号K-Q），内科组 187 个（编号R-Z），如神经内科疾病用BR表示，1表示出血、2表示缺血；

3) 根据疾病临床情况分组

1：MCC，伴严重的并发症或合并症；3：CC，伴并发症或合并症；5：不伴并发症或合并症

CN-DRGs代码命名规则

每一个疾病分组都有相应代码。以神经内科疾病领域来举例，如图所示，BR21代表了脑缺血性病变。

我们再看常见的几种疾病分组代码。尾数1、3、5代表了不同的临床情况。根据临床情况不同，该分组权重不同，并且差异较大，和付费支付息息相关。比如伴有和不伴有并发症，付费支付不同，如果填写不当，有可能导致亏损情况发生。

MDCB神经系统疾病及功能障碍相关分组

该分类共计有62组，列表如下。脑血管手术分组为BE19、BE23和BE25。

主要诊断(MDC)选择原则

主要诊断（MDC）: 是指导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其他影响健康状态的因素。

主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应该选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

在这里要注意：

主要诊断要与主要手术相对应；

患者一次住院只能有一个主要诊断，主要诊断填写错误，结果差距甚大。

举例来说，主要诊断如果为“短暂性脑缺血发作“，则CMI 是0.68；如果为“TIA”,则CMI是0.41，差距达到30%，会造成医保付费的很大差异。因此，科室主任和质控人员要对基层医生反复强调，特别要重视主要诊断的填写。

神经系统内科组疾病MDC

经过归纳，总共列出40组。

脑血管病及手术操作分组

以BE19脑血管介入治疗来看，权重达到2.48。如果填写不规范，自造了词句，可能权重分值很低，从而影响了医保付费计算结果。

我们再看下其他相关疾病情况：

在BL19的手术操作中，一定规范填写“血栓溶解剂输入”，从而获得1.35权重；如果填写“溶栓”等字样，很可能权重数值减低。我们在模拟运行时，由于未填写或填写不规范，导致该项权重数值较低。

BM19脑血管介入检查术的手术操作部分见图示。

最常见的分组见下图所示，3类疾病分组和相关主要诊断。

我们对既往病例进行了构成分析，结果发现BR23+CC比例最高，占比达到53.49%。同时也发现了由于填写不规范，导致假BR25出现。而实际属于BR23，经过调整后，权重从0.68调整到了0.96。