国内疫情已趋于平息，白衣逆行者们经历生死归来，但有的人还是留下了抗疫的印记。
近日，有个新闻引发人们关注。武汉市中心医院的医生易凡和胡卫峰不幸感染新冠肺炎，他们在病床上接受媒体采访时，能明显观察到非常黑的肤色，乍一看还以为是两位黑人患者。
两位医生分别在1月18日和1月28日确诊，经全力救治后，病情仍进展为危重症。
2月7日前后，支援湖北的中日友好医院医疗团队，为他们用上了终极救命装备——体外膜肺氧合（ECMO）。与死神搏斗数十天后，终于撤机了。
很多人关心的是，为什么上了ECMO之后，两位医生的皮肤变黑了？
为什么要上ECMO？
回答这个问题之前，我们简单介绍一下ECMO。
新冠肺炎患者的主要表现有发热、乏力和干咳，其中一些会出现呼吸困难的症状，因此，氧气支持在新冠肺炎治疗过程中是很关键的一步。
针对不同程度的缺氧，临床上的氧气支持有很多不同的级别。从轻到重，大概可以这样划分：
环境空气（Ambient air，就是不需要借助外界设备）
低流量输氧（Low-flow oxygen）
高流量输氧（High-flow oxygen）
无创正压通气（NIPPV）
机械通气（Mechanical Ventilation, 通常指气管插管）
体外膜肺氧合（ECMO）
大家熟知的ECMO，能在肺功能严重受损时，暂时代替它的功能，ECMO可能是新冠肺炎危重症患者最后一根救命稻草。在某种程度上，呼吸机和ECMO的储备数量代表着一个国家对于新冠危重症患者的救治能力。
因此，许多国家都会积极购买这些救命设备。以日本为例，据2月份日本呼吸疗法医学会统计，全日本共有1412台ECMO，其中有1255台处于待机状态；截至3月11日，共治疗了23人，其中12人已经可以撤机了。
不过ECMO也不是万能的，据国际体外生命支持组织（ELSO）数据显示，ECMO 救治严重心肺功能衰竭患者的院内生存率为 41.4%；对于新冠肺炎，ECMO能救活的概率大约是38%。
（图片来源：国际体外生命支持组织 ELSO官网）
另外，光有机器还不行，一台ECMO运行起来，至少需要4~5名经过专业训练的医护人员来操作。如果是面对一些特殊患者（例如儿童、心脏病患者）可能还需要更多人，这对于医疗团队的专业能力和团队配合也提出了非常高的要求。
我国国内最早开展ECMO的专家之一、北京安贞医院心外重症中心主任侯晓彤曾说过：
ECMO不是灵丹妙药，但它可以延长生死的界限，为患者救治赢得时间。
皮肤变黑是因为紫绀吗？
之前微博上有网友认为，两位医生的皮肤变黑，主要是缺氧导致的紫绀。
紫绀，是指血液中还原血红蛋白增多、或含有异常血红蛋白衍生物，导致皮肤、黏膜呈青紫色改变的一种临床表现，俗话说就是“嘴唇发紫”。
但皮肤黑跟紫绀关系并不大。上ECMO是因为缺氧，而严重缺氧本身会导致紫绀。
患者在缺氧状态下确实会出现口唇发紫的情况，但是随着氧气支持（无论是鼻导管、气管插管还是ECMO）后血氧饱和度的回升，紫绀情况会逐渐消退。
我们注意到，易凡和胡卫峰是全身皮肤发黑，但口唇颜色基本正常，这跟紫绀的表现也是差别较大的。紫绀通常出现的部位是皮肤较薄、毛细血管丰富的末梢部位（比如口唇、手指等），当然，心肺问题导致的全身性发绀也是有的，但和两位患者的表现不同。
另外，也有医生提到，皮肤发黑可能是与肝损害有关，这个说法有一定道理。根据目前的病例分析，新冠肺炎危重症患者多伴有肝功能损害，而肝功能损害后，体内一些激素（比如雌激素）无法正常代谢，导致黑色素分泌增加，也会出现全身皮肤暗黑无光。
所以，这两位患者的皮肤之所以变黑，到底是什么原因呢？
罪魁祸首，其实最有可能是治疗过程中使用的抗生素——多粘菌素B。
多粘菌素B为什么会导致皮肤变黑？
多粘菌素是从多粘杆菌培养液中提取出来的一组多肽抗生素，包括化学结构不全相同的多粘菌素A~E。临床目前运用较多的，是多粘菌素B和多粘菌素E，主要治疗多药耐药的革兰阴性菌感染，尤其是院内感染。
最后这句话，有几个专业词汇，简单解释一下：
革兰阴性菌：细菌是个大类，我们用革兰氏染色法可将细菌分为革兰阳性菌和阴性菌两大类，两者的区别主要是细胞壁存在差异。比如大家熟知的青霉素对革兰阳性菌有效，而对很多革兰阴性菌就无效了。
多药耐药：多药耐药（Multi-drug resistant, MDR）菌株是目前感染病学研究的重点，指的是一种细菌对多种抗生素都出现耐药。由于抗生素滥用以及免疫抑制剂的使用，近年来已经出现越来越多的MDR菌株，比如MDR鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等。
院内感染：近年来一些所谓的“超级细菌”最常出现的地方就是医院，尤其是在ICU。超级细菌是对多种抗生素耐药的细菌，比如医院分离的MDR鲍曼不动杆菌，抗生素耐药率可达70%以上[1]。危重症患者进入ICU后，可能要待很长一段时间，他们被这些耐药菌感染的概率也远远高于普通人。
新冠病毒本身是一种病毒，抗生素治疗病毒无效，但和其他病毒性肺炎一样，新冠肺炎重症和危重症患者当中，有相当一部分继发细菌感染。而且，由于危重症患者住院时间长，长期使用呼吸机、ECMO，以及气管插管或尿道插管，一些患者会出现耐药菌感染。
针对耐药菌感染，多粘菌素是一种比较好的抗生素，尤其是针对鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等革兰阴性菌有强大的抗菌效果。
不过，任何药物都是一把双刃剑，多粘菌素B在治疗超级细菌的同时，会让患者出现肾脏损害和神经系统毒性。还有一个副作用，就是皮肤色素沉着。
（2018年，上海瑞金医院ICU也报道了一例患者使用多粘菌素B后，出现皮肤色沉的病例。图片来源：《生物医学杂志·药理学和毒理学子刊》[2]）
多粘菌素B出现皮肤色素沉着的原理，目前还不清楚，原因可能包括，多粘菌素B诱导组胺的释放和黑色素的合成 ，也可能是因为患者处于炎症后病理进展阶段等[3,4]。
而在中日友好医院4月20日发出的声明当中，也证实了这一点。
（中日友好医院针对两位医生救治情况的声明。图片来源：中日友好医院微信公众号）
总结一下，两位医生皮肤变黑，主要是治疗过程中抗生素的副作用，皮肤颜色可能需要较长时间才能恢复。对于其他需要使用ECMO、呼吸机的重症患者来说，医护人员也要重点关注这些抗生素可能带来的副作用。
我们对于新冠肺炎及其诊疗方案，还有不少未知之处，等待我们认真总结和分析。
最后，感谢疫情期间所有奋战在一线的医护人员，也祝愿易凡、胡卫峰两位医生早日康复！
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