CVC\\\\PICC可以抽血标本吗？专家共识这样说！

你们的观点是什么？

话题讨论：CVC可以抽血和输血吗？

话题来自于@avonn**的求助帖：护理部规定CVC不能抽血和输血，其中原因百思不得其解。

@puffy**认为：CVC既可以抽血也可以输血。抽血，先要弃去2~3ml。输血就是要严格冲管。

相信临床工作中，应该有不少护理同仁对能不能经CVC/PICC抽血、输血的问题有困惑，本文就能不抽血的话题，结合《中央静脉导管相关血流感染防控最佳护理实践》进行讨论。欢迎大家留言发表不同的观点。

Q1能否经中央导管进行采血?
就能否经中央导管进行采血，现有的证据有：

1.避免使用中心血管通路装置获得血液样品进行培养：因为这些样品更容易产生假阳性结果。因此，使用中心血管通路装置获得血液样本时应仅限于不存在外周静脉穿刺点时或当需要对导管相关的血流感染进行诊断时。当采集血液样品时应移除和丢弃使用过的无针输液接头以降低假阳性血液培养结果的风险。

2.不要经常使用输注肠外营养的中心血管通路装置进行血液采集：因为这是引起导管相关血流感染的一个严重风险因素。

备注：INS并未给出经中心静脉导管采血的适用人群，但提出对儿科患者、静脉采血困难的成年患者、存在出血性疾病的成年患者和需要系列试验的成年患者，考虑通过留置的外周静脉留置针获得血液样品。

Q2经CVC采血方法知多少?
经中心静脉导管采集血标本的方法包括回输法、推送法、废弃血法和死腔法。有学者建议不要使用回输法 （血栓相关） 。现介绍后三种的操作方法如下：

1.推送法（混合法）

A.首先用10ml注射器抽取5ml生理盐水冲洗中心静脉导管，冲洗完毕，仍用该10ml注射器抽取6ml血液，然后在不分离注射器和中心静脉导管管端的情况下，直接将抽取的6ml血液推送至管道，再抽，再推，如此反复，总共进行4次循环；

B.4次循环结束后，弃去空注射器，重新取一无菌注射器连接中心静脉导管，抽取所要送检的血标本的血量；

C.最后用20ml生理盐水冲洗中心静脉导管。

2.弃废血法

A.首先用10ml注射器抽取5ml生理盐水冲洗中心静脉导管，冲洗完毕，仍用该10ml注射器抽取6ml血液，并将抽取的6ml血液废弃不要；

B.重新取一无菌注射器连接中心静脉导管，抽取所要送检的血标本的血量；

C.最后用20ml生理盐水冲洗中心静脉导管。

3、死腔法

A.使用无菌注射器连接中心静脉导管管端，抽取中心静脉导管死腔容积2倍大小的量的血液，并将抽取的血液废弃不要；

B.如果抽血前该中心静脉导管管腔是肝素化的或者所要抽取的血标本是行凝血方面的检查，则应抽取中心静脉导管死腔容积6倍大小的量的血液，弃之不要；

C.重新取一无菌注射器连接中心静脉导管，抽取所要送检的血标本的血量；

D.冲洗中心静脉导管。

Q3三种采血方法有何特点?
三种采血方法的原理、优点、缺点比较：

1.推送法（混合法）

• 原理：通过4次推送中心静脉导管中血液的过程，将循环系统的血液与导管中的血液进行混合和交换，使得导管里的血液成分接近于循环系统的血液。

• 优点：能够保证所抽取的血标本检验结果的准确性，不会造成血容量的丢失，使用器材较少，同时也减少了管道的污染和血液的暴露。

• 缺点：要做到管道的血液与循环系统血液的充分交换较难，并且在推送血液过程中可能因为给血液带来震荡而导致溶血。

2. 弃废血法

• 原理：同回输法，但对最开始抽取的6ml血液的处置方法不同。

• 优点：能够保证血标本检验结果的准确性，并且可以避免因废血回输而带来的危害。

• 缺点：会导致血容量减少、血液暴露，并且同样存在混淆废弃血和送检血标本的隐患。

3、死腔法

• 原理：在抽取血标本之前消除导管死腔容积，再抽取得到的血液成分即与循环系统血液成分相同。

• 优点：适用于不同型号和类型的中心静脉导管，并且减少了血液的浪费。

• 缺点：同弃废血法。

Q4如何选择最佳采血方法?
最佳的经中心静脉导管采集血标本方法是尽可能地减少导管堵塞、血栓形成、血容量丢失和感染的发生。
要找到既保证检验结果的准确性，又不对患者造成危害的采集血标本的方法，还需要研究者进一步探索。在现有的研究基础上，临床实践者应根据患者的实际情况及其主观愿望，选择合适的采集血标本的方法。

弃废血法：是临床上使用最多的采集血标本的方法，也是很多临床护理指南推荐的采血方法。但是在一些特殊病房，如儿科病房、重症监护病房、骨髓移植病房，反复多次使用弃废血法采集血标本会导致患者明显的血容量丢失，甚至导致贫血，增加患者输血次数。

推送法：多项研究表明，推送法采集血标本与弃废血法采集血标本在实验室结果上差异无统计学意义，并且推送法并没有增加溶血、血液稀释和感染的发生率，这为推送法的临床应用提供了循证依据。

死腔法：是最新提出的方法，其实质是弃废血法的改进，该方法不但减少了血量的浪费，而且考虑了中心静脉导管的类型，适用于各种型号导管的采血，被认为是目前最佳的采集血标本的方法，但该方法仍然没有摆脱丢失血容量的缺点。

Q5采血时需要注意什么?
1.2016版INS输液治疗实践标准对经中央导管采血提出的注意事项如下：确保所有员工均执行标准化协议，包括彻底冲洗VAD管腔 （例如，10～20ml的0.9％的氯化钠） ，在使用丢弃方法时废弃足够量的血液。

2.仔细评估从肝素化中心血管通路装置获得的血液样品的凝结值。当对结果有疑问时，需要通过直接的静脉穿刺进行再测试。

3.在从中心血管通路裝置采血前终止输液，使用不含防腐剂的0.9％氯化钠冲洗管腔 。研究并未设立终止输液流的时长或冲洗液的量。一项研究表明在抽样前应停止输液，并等 待10分钟。

4.对于多腔中心血管通路装置，使用最大的腔进行采样。对于含交错管腔出口位的中心血管通路装置，应选择出口位距离心脏最远的管腔来采血。

专家共识之推荐意见：

1. 不推荐常规使用中央静脉导管采集血标本。仅限于当外周静脉不存在穿刺点或需要对导管相关血流感染进行诊断时，可从中央静脉导管采集标本。 （ⅡB）

2. 当从中央静脉导管采集标本时，应移除正在使用的无针接头，采集完成后需更换新的输液接头。 （ⅡB）

参考文献：导管相关感染防控最佳护理实践专家共识

本文首发：医学界护理频道

本文作者：董明芬

责任编辑：李小荣

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