吉林
很多淋巴瘤患者确诊之后，最纠结的第一件事，就是到底用什么方案化疗。这份指南告诉我们，弥漫大B细胞淋巴瘤初次治疗，不能所有人用一模一样的方案，要按照年龄、危险程度分层来定治疗策略。
首先我们把患者按照年龄分成三大类：60岁及以下、60‑80岁、80岁以上，每一组里面，再用aaIPI评分（淋巴瘤预后评分）判断危险等级，分为低危、中低危、中高危、高危，同时还要看有没有巨大肿块、心脏好不好，来挑选合适的化疗方案。
先来说60岁以内的年轻患者。
如果评分是低危，也没有很大的肿瘤肿块，身体条件不错，指南一级推荐也就是首选方案，可以用6周期R‑CHOP，也可以做4周期R‑CHOP加上2次利妥昔单抗单药维持，也可以选用高强度的6周期Hi‑CHOP。简单理解，病情轻、没有大肿块，治疗强度不用拉满，可以适当减少疗程。
同样是60岁以内低危，如果检查发现体内有巨大肿块，或是评分到了中低危，首选方案就多了一个Pola‑R‑CHP；如果病理提示是双表达淋巴瘤，就要选用6周期CR‑CHOP方案。肿块大、危险度上升，治疗方案就要针对性调整。
依然是60岁以内，一旦评分来到中高危、高危，也就是复发风险明显升高的时候，优先推荐参加正规的临床试验。常规首选方案有6‑8周期R‑CHOP，Pola‑R‑CHP、Hi‑CHOP；双表达患者依旧使用CR‑CHOP。备选方案可以用R‑CHOEP、DA‑EPOCH‑R；对于高危患者，还可以考虑化疗之后做自体造血干细胞移植巩固治疗。简单来说年轻高危患者治疗难度更大，标准方案不一定是最优解，能进临床试验是很好的选择。
接下来是60到80岁的中老年患者。
这个年龄段要看心脏功能。心脏功能正常的情况下，可以选用6‑8周期R‑CHOP，Pola‑R‑CHP、Hi‑CHOP；双表达淋巴瘤选用CR‑CHOP。如果本身心脏不好，不能耐受普通多柔比星，就要换药，把普通多柔比星换成脂质体多柔比星，或者改用依托泊苷、吉西他滨这类对心脏更温和的药物组合。
80岁以上高龄老人，身体耐受能力普遍很差。心脏没问题，也要减量治疗，用减量版的miniCHOP方案；心脏不好同样要更换心脏毒性小的化疗药物。高龄老人治疗核心原则不再是强行追求最强化疗，而是兼顾安全，减少副作用。
指南注释里面还有很多实用细节。年轻高危的患者目前还没有绝对完美的标准方案，优先推荐临床试验；化疗周期不一定必须固定8次，预后很好、没有大肿块的年轻人，做完4次有效治疗就可以，不用硬熬6‑8周期。不同新药联合方案，比如来那度胺、伊布替尼、西达本胺联合化疗，可以给不同分型的患者带来获益。对于年纪大、体质虚弱、扛不住标准化疗的老人，可以用毒性更低的改良方案。60‑80岁患者化疗有效之后，用来那度胺维持治疗，能延长稳定时间。高危患者中期复查PET‑CT效果不理想，可以考虑CAR‑T细胞治疗。
除了化疗，放疗什么时候用？
化疗前肿瘤肿块很大，直径≥7.5厘米、肿瘤侵犯淋巴结以外器官、化疗之后肿瘤没有完全消失，这些情况就需要补充放疗。放疗剂量也要根据化疗效果调整，肿瘤完全消失用较低剂量；肿瘤还有残留就要提高放疗剂量。高危年轻患者，也可以考虑一线做自体干细胞移植巩固疗效。
还有两个容易忽略的问题，一个是肿瘤负荷很高的患者，要提前预防肿瘤溶解综合征，也就是肿瘤快速坏死带来的电解质紊乱等急症。
另一个是中枢神经系统预防。部分特殊类型淋巴瘤，比如睾丸淋巴瘤、双打击淋巴瘤，还有CNS‑IPI评分高危的患者，肿瘤很容易跑到大脑里面，需要提前做预防，可以通过腰穿鞘内给药，或者静脉使用大剂量甲氨蝶呤。
最后要提醒大家，这份内容只是指南科普解读，不是个人治疗处方。每一位患者年龄、身体、病理、基因结果都不一样，具体怎么定方案，一定要和主管医生沟通，个体化制定治疗计划。
免责声明：本文仅为医学指南科普，不能替代临床医师诊疗意见，具体治疗请遵从主治医生方案。
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