长病程类风湿，别光盯着关节！你的血管可能正在"偷偷报废"

*仅供医学专业人士阅读参考

长期慢性炎症不仅损伤关节，同样侵蚀血管内皮，加速动脉粥样硬化

RA不只是关节问题，小心心血管疾病这个“隐形杀手”

关于 RA 的危害，多数人还停留在“关节会不会变形”“关节会不会残疾”上，患者很容易忽略心血管危害。

然而， RA 本质上是全身性疾病，它的心血管危害是实打实存在的。

研究表明，心血管疾病是 RA 患者死亡的首要原因，占了总死亡率的30%~50%。

这说明什么？说明相当大部分的患者，最终不是被关节问题“打败”的，而是突发心梗或脑梗离开的。

RA 患者的心血管风险究竟有多大？我说一组数据告诉你：

• RA患者发生心肌梗死的风险，是普通人的1.5~2倍；

• RA患者发生脑卒中的风险，是普通人的1.5倍；

• RA患者发生心力衰竭的风险，同样比普通人高出1.5~2倍。

有些人会觉得，2倍好像也不算多啊。那么，咱们来看看欧洲抗风湿病联盟（EULAR）在指南中给出的一个更直观的类比：

• 一个没有糖尿病的 RA 患者，其心血管事件的风险，大致等同于一个患有2型糖尿病的患者。

这是不是就直观多了？

由此可见， RA 对心血管的危害真的不能小觑。美国心脏协会（AHA）也明确把类风湿关节炎列入了“心血管风险增强因素”。

RA病程越长，越是心血管疾病的“重灾区”？

RA 病程越长，心血管疾病风险确实越高，但真正决定风险的，不是时间本身，而是这段时间里炎症控制得好不好。

为什么病程越长越要小心呢？因为 RA 是一种慢性病，它的危害不是一瞬间造成的，而是一个长期累积的过程。理论上来讲，在同一患者身上，病程越长损害累积的越大。

RA 的核心是全身性的慢性炎症。血液里长期超标存在的炎症因子（如TNF-α、IL-1、IL-6），不仅攻击关节滑膜，还会持续破坏血管内皮。内皮一破损，胆固醇就容易沉积进去，动脉粥样硬化的进程就加快了！

做个不太准确的比喻，普通人的血管是自然老化、慢慢生锈，而控制不佳的 RA 患者的血管，是天天泡在“炎症酸水”里被加速腐蚀。

但除了时间，更影响心血管风险的是“疾病活动度”！

• 有些人病情一直控制得很好，炎症指标长期正常，关节也不肿不痛。这样的患者，“炎症酸水”浓度低，血管受到的伤害是有限的，即使病程长，心血管健康也依然有保障。

• 另一些患者，病情一直控制不佳，关节反复肿痛，炎症指标长期居高不下。“炎症酸水”浓度高，血管受到的伤害十分大，可能没几年，就并发了心血管疾病。

所以，在评估 RA 患者的心血管风险时，“病程长度”和“疾病活动度”都得考虑进去！

血糖、血脂、血压正常，是不是就没风险？

这是一个大误区！

一般我们在评估心血管风险时，主要看年龄、血压、血脂、血糖、吸烟史这些因素。这个判断对于 RA 患者就不太可靠，因为漏掉了“慢性炎症”。

一个 RA 患者，可能血压正常、血脂正常、不抽烟、不喝酒，按传统模型看心血管风险“很低”，但实际上，体内持续的慢性炎症可能已经让血管内皮“够呛”！

动脉粥样硬化的形成，需要两个条件：一是血液里面有胆固醇，二是血管内皮有损伤。普通人的血管内皮是完整的，胆固醇不容易钻进去。但 RA 患者的血管内皮，被炎症因子反复破坏，相当于给胆固醇“开了门”，即使指标正常，也不等于安全。

所以，哪怕你血压、血脂、血糖正常，只要炎症在持续，血管壁长出斑块的风险就一直在。

为了预防这个风险，EULAR指南专门出了一个硬性规定：在给 RA 患者使用传统心血管风险评分时，必须将算出来的风险值乘以1.5。

这样的特殊对待，也再次印证了类风湿相关的心血管风险不是小问题。

回到主题——颈动脉超声能带来何种裨益？

既然抽血查血糖、血脂已经不足以评估类风湿患者的心血管风险了，那有什么办法能真真切切看到血管到底有没有问题呢？

有的！答案就是我们标题提到的——颈动脉超声。

很多患者分不清颈动脉超声和心脏彩超，我们简单做个区分：

• 心脏彩超——看的是“水泵”，心脏的结构没有问题。

• 颈动脉超声——看的是“水管”，全身动脉有没有生锈、有没有长斑块。

颈动脉位于脖子两侧，位置很浅，用超声可以把血管壁的情况看得清清楚楚。关键指标有两个：

• 内中膜厚度（CIMT）——正常应该＜1.0mm，如果增厚了，说明血管壁已经开始“老化变厚”，是动脉粥样硬化的早期信号。

• 斑块——看有没有长斑块，以及斑块是“硬斑”（相对稳定）还是“软斑/混合斑”（容易破裂脱落），还有血管狭窄了多少。

颈动脉，可以说是全身动脉的“观察窗”。如果颈动脉里长了斑块，冠状动脉、脑动脉、肾动脉里大概率也有问题。所以，颈动脉超声相当于给全身血管做了一次“抽样检查”。

那么， RA 患者具体该怎么做，什么时候查第一次，多久复查一次呢？

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什么时候查第一次？

不是所有 RA 患者一确诊就要查颈动脉超声。通常来说，符合以下条件任意一条，需要做一次基线排查：

• 病程超过5年；

• 年龄超过50岁；

• 合并两个及以上传统心血管危险因素（比如高血压+吸烟，或者高血脂+肥胖）；

• 疾病活动度不达标，炎症指标（CRP或血沉）经常偏高。

2

多久复查一次？

如果首次检查没有问题，可以每1~2年复查一次。

如果首次检查中，发现内中膜增厚但还没长斑块，建议每年复查一次。

如果已经发现了斑块，尤其是低回声的“软斑块”，通常需要每半年到1年复查一次，并要请心血管科医生联合会诊，评估是否需要启动他汀类药物来稳定斑块。

除了颈动脉超声，还有没有其他“排雷利器”？

颈动脉超声是性价比最高、最方便的初筛手段，但如果想要评估得更全面，还有这几种手段作为补充：

• 冠脉CT（冠脉钙化积分）——可以直接看心脏血管有没有钙化斑块，给出一个“钙化积分”，积分越高，冠心病风险越大。适合高度怀疑冠心病，或经常有胸闷症状的患者。

• 踝肱指数（ABI）——测量踝和手臂的血压比值，如果下肢动脉有狭窄或堵塞，这个比值会降低。适合经常觉得腿脚发凉、走路小腿酸痛的患者。

• 心脏彩超—— RA 不仅伤血管，还影响心脏，可导致心包炎、心肌病变。如果患者有气促、下肢水肿等表现，建议做一个。

• 进阶血液指标——包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、脂蛋白（a）、同型半胱氨酸等。

这些检查只是手段，不是目的，并非所有患者都要全做，具体做哪个、做几个，得根据患者自身情况和需要来判断。

RA患者查出心血管问题，用药如何调整？

这个很好理解，如果查出心血管问题，对心血管有不良影响的药物自然需要调整。

首先是非甾体抗炎药（布洛芬、塞来昔布等止痛药）和糖皮质激素，尽管这二者不是 RA 的常规用药（主要用于对症止痛和桥接），但还是有使用的时候，它们可能增加心血管事件风险，特别是长期大剂量不当使用时。对于查出心血管问题的患者，这两类药就得十分谨慎使用了。

好在，治疗 RA 的主力药物，如甲氨蝶呤、部分TNF-α抑制剂、IL-6抑制剂等抗风湿药，在控制炎症的同时还被证实有降低心血管事件发生率的额外获益。

如果超声提示血管状况不太好，医生可能会优先选择这类药物。

所以，颈动脉超声不只是“查个心安”，对合并心血管问题的 RA 患者的治疗也能起到指导作用。

给长病程RA患者的几句忠告

这是几句实在话，希望对您有启发：

• 别等 “有感觉”才去查——血管堵了六七成，你可能一点症状都没有。等有胸闷、胸痛、头晕等症状时，可能已经不是“早期”了。主动筛查，是对自己的生命健康负责。

• 把疾病活动度降下去，是对心血管最好的保护——RA的心血管危害，最大的“元凶”是慢性炎症，只有把炎症控制好，血管才能保得住。所以，好好吃药、定期复查，确保疾病处于缓解或低活动度，血沉、CRP都正常，是关键中的关键。

• 传统的心血管危险因素，更要加倍小心——对于 RA 患者，疾病本身奠定了“心血管危害”的基本盘，如果再合并传统风险，那只会倍增。所以，血压、血脂、血糖得监测，体重得达标，烟酒得远离。

• 颈动脉超声真得做——颈动脉超声这个检查，不贵、不痛、不需要空腹、没有辐射，就是那个探头在脖子上蹭几分钟的事，它没有太多你需要顾虑的地方。如果你病程是5年以上，从来没做过，那我真建议你找个时间做一次。

结语

RA 的治疗核心，未来必然会从降低关节危害进展到降低全身危害，而心血管危害是首当其冲的，它是 RA 患者死亡最大的原因之一。

关节和血管健康，它不矛盾，都要求患者通过规范诊治把炎症控制住，是个一体化管理的过程。但对于心血管健康的监测，多数患者是疏忽的，颈动脉超声则是给了血管一个“开口说话”的机会，能传递给患者一部分警示信号。

本文来源：风湿多学科专家团

责任编辑：蔡璇

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