病人越多工资越少？医生不敢收患者，慢病科室“收一个亏一个”

床位天天爆满，月底一看都是扣款。工作量多了两成，到手工资反而少了两千。这不是某一家医院的偶然现象，而是不少慢病科室医生正在经历的困境。

陈浩（化名）是一名康复科医生。他表示，大概两年前开始，科里几乎没有一个病人不亏损，“来一个病人就赔一个，收也不行，不收也不行。”

不止陈浩一人有这样的感受。不少慢病科室医生都表示，随着人口老龄化加剧，自己科室的病人越来越多，每个月工作量越来越大，结果月底一看工资，到手的还不如前几年清闲一些的时候。

干得越多，亏得越多

医生们表示，工资下降有很多因素，但每个病人都亏钱的现象，大概是DRG落地那阵子开始的。

北方地区某三甲医院老年科医生罗丰表述得非常直白，自从科里开始使用DRG结算，“收一个，亏一个，干越多，赔越多。”

这一怪象的背后原因，是这些科室的医疗服务特点与DRG/DIP模式按病种付费的支付逻辑存在一定错配。

按病种付费简单来说，就是根据疾病诊断，将患者归入相应病组，并按病组确定医保支付标准。同一病组的支付标准相对固定，治疗周期较长的患者，虽然实际医疗服务成本会随着住院时间持续增加，但医保支付上限不会因此改变。

问题在于，康复等慢病科室收治的，恰恰就是需要长期住院、持续治疗和护理的患者。这些科室一旦推行DRG支付模式，就很难避免亏损的命运。

贺芳举了一个例子：一个偏瘫病人，如果本身病情偏重，又想要达到比较好的康复效果，日均费用可能就需要2000元。而DRG对这种病人的封顶支付额度是1.1万元左右，医生再想尽办法节省，这个上限也只能维持不到一周的治疗。

但康复本身是一个长期的过程。想要达到好的功能恢复效果，这种病人往往需要20天或者更长的住院周期，也会产生更多的开销，这中间的差额，可能就要医院来承担。

作为当地头部三甲医院康复科，贺芳科室里几乎每个病人都是类似的情况，所以基本每个月都是亏的。

尽管政策要求医保亏损不与医护绩效挂钩，但到医院具体落地执行时，如果一个科室整体长期、大规模亏损，其收入分配很难不受到影响，医生个人的工资也难免减少。

罗丰表示，虽然不会明面上罚到医生个人，但是医保超支的金额还是会从整个科室的绩效里进行扣减。有的科室内部会根据具体诊疗组的扣费情况进行再分配，像他们这种全科室普遍亏损的，就所有人共同分担。

他分享，相比前两年，他现在每个月管的病人多了近十个，到手的工资却少了两千块。这还是在他升了职称、绩效分配系数变高的前提下，“科里招的新人，比起前几年进来的那批，收入少了快一半。”

无处可去的患者

面对持续亏损的压力，医生们不得不想出各种应对策略，最常见的一个方案就是让患者提前出院，或者转去其他医院。

一位患者家属表示，他的父亲在前年脑梗，每次在一家医院住院达到费用上限就要转院，仅半年就在不同医院之间辗转高达12次，连救护车司机都认识他们。

被迫在医院之间来回折腾不只是麻烦，还可能影响康复效果。

由于不同医院的水平存在一定区别，如果患者在病情尚未稳定时就转往更基层的医院，康复进程可能会倒退。贺芳分享，她们科里有一个患者，每次转给外院病情都会恶化，转回来时几乎要从头开始康复治疗。

频繁转院对于患者和家属是一种折磨，对医生来说也不意味着能够万事大吉。

一位中部地区的康复科医生张海（化名）反馈，如果患者达到医保上限后办理出院，随后又因相同或类似疾病短期内在另一家医院再次住院，医保部门在后续审核中可能将其认定为“分解住院”，上一家医院会因此受到医保支付扣减。

对此，他们想到了一个新的应对策略：当患者达到费用上限只能出院时，和家属协商，先转往收费较低的基层医院自费住一段时间，再转回第一家医院。

“但也有人说好是自费，出院以后又去找医保报销的，所以还是有扣钱的风险。”张海无奈道。

让病人继续住下去也不行，出院或者转院也不行。张海表示，那就只剩下一个办法，就是对于看起来就会亏的病人，尽量一开始就不要收进来。

不只是张海，很多医生都有类似的想法。“挑选病人”的做法从源头上避免了亏损，但却导致一部分患者无处可去。

一位家属表示，自己的爷爷前几年突发脑梗，急性期过了需要康复治疗，转遍全市十几家医院，没有一家敢收。

但这些患者总要有医院治疗。为避免疑难重症患者无医院敢接收的窘境，现行医保支付体系特别设置了一道补充机制，那就是特例单议。

依据医保规定，对于住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可以自主向医保经办机构申报特例单议；经专家单独审核评议后，符合条件的可以实行项目付费或调整DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。

对此，张海表示：特例单议申请的流程很繁琐，想要通过，就必须在病程里能够明确展示病人为什么会超支。慢病病人病程本来就复杂，申报本身对于医生来说也是不小的工作量。

贺芳则表示，就算愿意做这些工作去申请，也很难申请下来。

她介绍，在她所在的医院，如果想要申请特例单议，需要科室先上报给医院，医院再根据全院总病例数对名额进行整体分配，大部分名额会给费用更高的科室，比如重症或手术科室。

“像我们就根本就申请不到，因为我们的费用跟ICU比，还是算少的。”

江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清指出，特例单议要解决的是特殊情况下的特殊费用问题，而不是一般意义上的费用超出问题。

因此目前来说，这些“不够特殊”但确实存在的亏损，特例单议无法解决。医院依然不愿意接收，患者也就依然无处可去。

FRG、VRG……新方案可以解决老问题吗？

对于一些确实需要长期住院的慢病患者，蔡海清认为，“其医疗费用并不适用DRG/DIP支付，需要采用更适合其医疗特点的支付方式。”

其实早在2017年，国务院文件就明确表示：对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。

在这一政策思路下，大部分医院的精神科都采用按项目或按床日付费的模式，较少受到DRG的影响。

贺芳表示，按床日付费方案是更符合康复科长期治疗的特点，但三级医院的考核本身对平均住院日有要求，“所以单纯的按床日付费，我们也做不到。”

按照分级诊疗规划，三级医院康复科主要负责早期重症的康复治疗，稳定后的康复护理由二级、基层医院承担。对于康复科，针对不同阶段采取不同的支付策略，或许更加符合实际需要。

近年来，各地也开始针对康复科室探索更加匹配其诊疗特点的支付方式，例如长沙的康复病组按疗效付费（FRG）、南京的康复病组价值付费（VRG）等。

以2022年6月起在长沙市部分医院试点的FRG模式为例，该模式将康复病组区分为恢复期和慢性期，分别按照不同策略支付。

根据当地医保部门的总结，FRG结算的患者重复住院率明显下降，转院患者的年均医疗总费用、医保支出及个人负担均有所降低。第三方统计显示，超过90%的患者对医疗服务和治疗效果表示满意。

湘雅博爱康复医院副主任治疗师杨华中介绍，他所在的医院正是FRG模式试点医院之一。在他看来，FRG更符合康复规律，使用感受相比单纯的DRG或者按床日付费都要好上很多，科里也不存在普遍亏损的情况。

从“收一个亏一个”到“按疗效付费”，慢病科室的支付困局并非没有解法。只是对仍在DRG框架里挣扎的医生和患者来说，改变来得还不够快。