DIP总额预算下医院冲点数行为，能否认定医保诈骗？

张春律师 专注于诈骗犯罪辩护

作者：张春律师 知恒广州刑事专业委 副主任 、专注重大疑难复杂的诈骗案辩护、电话：170 6045 1589（微信同号）；

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要回答DIP 区域点数法总额预算下，医院通过过度收治轻症、分解住院 “冲点数” 是否构成骗取医保基金，不能直接套用按项目付费时代的骗保认定逻辑，得先从支付机制的底层规则拆起 —— 这也是此类案件办案中最容易出现认知偏差的地方。很多办案人员会下意识把“点数” 等同于 “医保基金”，认为多拿一个病种的点数就是多骗一笔钱，但只要深入拆解 DIP 的运行逻辑就会发现，二者并不能直接划等号，这恰恰是辩护的第一道核心突破口。

先看看DIP 的付费规则。区域点数法总额预算的核心，是统筹区事先划定当年住院医保基金的支出总额，所有定点医疗机构的住院病例，按照各自病种对应的分值累加形成全区域总点数，年终时用基金总额除以总点数，得出当年每个点数的实际单价，医院最终拿到的医保拨款，等于自身总点数乘以这个年终单价。

换句话说，医保基金的总盘子从一开始就是锁死的，单个医院增加收治量、拉高总点数，并不会直接导致医保基金多掏钱，只会稀释全区域所有医院的单位点数价值，让其他医院的同等服务拿到更少的钱。这本质上是医院之间在固定蛋糕里抢份额的博弈，也就是行业内常说的“踏板效应”：大家都冲点数，最终点数贬值，谁也没占到便宜，但谁都不敢不冲，否则自己的份额会被别人抢走。

理解了这个底层机制，再回头看“冲点数” 行为的定性，边界就清晰了很多。诈骗罪的核心构成是虚构事实、隐瞒真相，使被害人产生错误认识并处分财产，最终造成财产损失。对应到医保诈骗场景，被害人是医保基金，财产损失就是医保基金的非正常额外支出。而在严格的 DIP 总额预算机制下，医院哪怕多收一倍的轻症病人、多分解一倍的住院次数，只要总基金盘子不动，医保基金本身就没有新增的财产损失，受损的是其他定点医疗机构的分配权益，侵害的是医保支付的公平秩序和行政管理规则，而非医保基金的财产所有权。这也是此类案件无罪或轻罪辩护最核心的逻辑支点：没有刑法意义上的财产损失，就不满足诈骗罪的结果要件。

当然，这个结论不能一概而论，还要结合具体行为的性质分层判断。先看分解住院。传统按项目付费语境下，分解住院之所以被定性为骗保，是因为每多一次住院，医院就能多收一次起付线费用、多开一轮检查和药品，直接导致医保基金按项目多结算费用。但在DIP 打包付费下，分解住院是把一次完整的诊疗拆成两次入院，拿两个病种的点数。

这时候要区分两种情况：如果患者确实符合出院标准，出院后因病情反复或新发病症再次入院，诊疗全程真实合规，哪怕间隔时间短，也属于正常医疗行为，连违规都算不上；如果患者未达到出院标准，医院为了多拿一次点数强行办理出院再入院，整个诊疗过程是真实的，只是住院频次不符合医保管理规范，那属于违反医保服务协议的行政违规，对应的是追回违规点数、扣除保证金、行政处罚等行政责任，而非刑事诈骗—— 因为医院没有虚构诊疗事实，患者确实接受了对应的医疗服务，只是拆分行为违反了支付规则。只有当医院完全虚构住院事实，比如挂床住院、伪造患者住院记录，根本没有提供真实诊疗服务却套取点数，才属于虚构事实骗取医保基金，达到数额标准的构成诈骗罪。

再看过度收治轻症，也就是降低入院标准，把本可以门诊治疗的患者收住院。这类行为的争议更大，因为“入院指征” 本身就是一个弹性的临床判断，没有绝对统一的量化标准。同样的症状，有的医生认为可以门诊观察，有的医生认为住院治疗更稳妥，尤其是老年患者、有基础病的患者，轻症收治的临床合理性边界非常模糊。

司法实践中，不能用医保的入院管理标准直接替代临床诊断标准，更不能只要收治了轻症病人就认定为骗保。只要患者有真实的症状和就诊需求，医生基于临床判断做出住院决策，哪怕标准偏宽，也属于医疗裁量权的范畴，谈不上虚构病情。只有当医院完全无中生有，把健康人或者完全不需要住院的人拉进来住院，甚至伪造病历、虚构症状，才具备虚构事实的骗保特征。

我在办理某DIP 试点城市一家二级医院的相关案件时，最初侦查机关指控该院通过分解住院、过度收治轻症，两年间累计骗取医保基金四百余万元，院长和医保科负责人均被立案。刚接手案子时，我在卷宗里面查阅了该统筹区近两年的DIP 实施方案、年度总额预算文件、年终清算数据以及该病区对应病种的点数单价变动情况。核实下来，该统筹区严格执行区域总额预算，两年间住院医保基金支出均控制在预算额度内，没有因为该院收治量增加而产生额外的基金支出。这组数据，我们首先提出了定性抗辩：DIP 总额锁定的前提下，医院的冲点数行为没有造成医保基金新增损失，不符合诈骗罪的构成要件，本质是医保服务协议履行中的违规行为，应当通过行政途径解决。

打掉定性的大前提之后，再查阅病历。结果显示，被认定为“分解住院” 的病例中，近七成患者两次住院之间有明确的出院指征和再次入院的临床依据，比如第一次住院控制住急性期症状后出院，间隔一周因并发症或后续治疗再次入院，完全符合临床诊疗规范，并非人为拆分。剩下的三成里，多数是出院标准把握偏松、入院指征偏宽的问题，属于临床裁量与医保管理标准的差异，没有虚构病情、伪造病历的情形。我们提出的法律意见，检察机关采纳了核心辩护观点，将案件退回侦查机关重新侦查，案件拿到好的辩护效果。

从办案辩护的角度总结下来，此类案件的核心辩护要点可以拆解为几个递进的层面。首先是支付机制层面的底层抗辩，这是最彻底的无罪辩护路径。一定要先搞清楚统筹区的DIP 规则，核实清楚是硬总额预算还是弹性总额，有没有超支分担机制，用官方文件和清算数据证明医保基金没有因案涉行为产生额外财产损失，从根本上动摇诈骗罪的结果要件。很多办案人员带着按项目付费的思维惯性办案，很容易忽略总额预算的约束，直接用基准点数单价乘以违规病例数计算涉案金额，这时候把机制搞清楚、把数据梳理清楚，往往能起到意想不到的效果。

其次是诊疗真实性的事实抗辩。诈骗罪的核心是“骗”，也就是虚构不存在的事实。只要诊疗行为真实发生，哪怕存在合规性瑕疵，也只是行政违规，不构成刑事犯罪。办案中要逐份核对病历、医嘱、检查报告、收费明细、护理记录，甚至可以调取医院的住院监控、食堂就餐记录、护士交接班记录，印证患者住院的真实性。对于分解住院，重点核查第一次出院是否符合临床出院标准，第二次入院是否有对应的病情变化依据；对于过度收治轻症，重点核查患者的主诉、体征、检查结果是否支持住院决策，引入临床专家证言论证收治的临床合理性，区分 “标准偏宽” 和 “无中生有” 的本质区别。

然后是主观目的的抗辩。医院冲点数的动机很复杂，有的是为了提高市场份额，有的是响应分级诊疗收治轻症患者，有的是对DIP 规则理解不到位，不能只要点数增加就推定有非法占有目的。要收集医院的医保管理制度、编码培训记录、质控流程，证明医院有规范的内部管理，没有系统性的造假指令；如果是临床医生的个体判断差异，更不能上升为单位的诈骗故意。尤其是很多医院在改革初期，对 DIP 的分组规则、点数计算理解有偏差，收治行为有历史惯性，这种规则理解误差不能等同于蓄意骗保。

最后是涉案金额的精准抗辩。即便部分行为被认定为违规，也不能简单粗暴地按全案点数计算金额。一方面要扣除患者自付的部分，医保基金只支付了统筹部分，不能把患者自付也算进骗保金额；另一方面要考虑总额预算下的点数稀释效应，不能用年初的基准单价计算，而应当用当年实际结算的单价来测算对应金额，且必须扣除真实诊疗对应的合理成本，不能把全部点数价值都认定为违法所得。

说到底，DIP 付费下的冲点数行为，是支付方式改革过渡期医院的策略性应对，多数情况下是规则博弈下的行政违规，而非刑法意义上的诈骗犯罪。办理这类案件，不能只看病历和点数，要先站在医保支付规则的高度把底层逻辑理清楚，再查阅病例的性质，才能准确界定罪与非罪的边界，既维护医保基金的管理秩序，也避免将正常的医疗运营行为不当刑事化。