数据表明伊维菌素可能有助于战胜疟疾

在卡西迪·里斯特入职弗吉尼亚理工的头几个月，一位来自西班牙的陌生人打来电话，她差点没接。来电者是纳瓦拉大学的医生卡洛斯·查库尔，他从事全球健康和热带病研究。他告诉她，他正在研究用伊维菌素对抗疟疾。

里斯特是弗吉尼亚-马里兰兽医学院人口健康科学副教授，多年来一直研究动物和人类疾病如何在社区间相互作用。但她从未考虑过将伊维菌素作为对抗蚊媒疾病的工具。

“伊维菌素不能治疗疟疾，”她记得自己当时想。“起初，我觉得这个想法有点古怪。”

事实并非如此。随后的合作促成了一篇发表在《柳叶刀全球健康》上的论文，以及首次使用真实世界试验数据对伊维菌素大规模用药进行的经济分析——证实了这种方法可以作为一种经济有效的补充策略，用于那些已有其他防控手段但效果仍不理想的社区的疟疾防控。

这一发现为卫生部门和国际资助者提供了所需的经济证据，让他们可以考虑把伊维菌素加进疟疾防控的“工具箱”里。对里斯特来说，这也是她职业生涯的成果——她一直坚信，人类健康和动物健康是密不可分的。

这项经济分析基于BOHEMIA整群随机试验的结果，该试验发表在《新英格兰医学杂志》上，发现伊维菌素大规模用药使肯尼亚沿海地区儿童的疟疾感染率降低了26%。里斯特和同事随后用这些数据建模，看看在现有防控措施基础上加上这一干预，是否划算。

没人解决的蚊子难题

根据世界卫生组织的估计，疟疾每年导致约60万人死亡，其中绝大多数是撒哈拉以南非洲5岁以下的儿童。在降低死亡人数方面发挥巨大作用的工具，主要是经杀虫剂处理的蚊帐和室内残留喷洒，至今仍在挽救数百万人的生命。但过去十年，进展就卡住了。

一个主要原因是进化。“蚊子正在逐渐产生抗药性，”里斯特说。“蚊子正在改变它们的行为，所以现在它们叮人的时间变了，一天里不同时段都有。”

一些携带疟疾的蚊子种类越来越多地转向以牲畜为食——例如牛、山羊或其他生活在家庭附近或与家庭共同生活的家养动物——研究人员称这些动物为“半家养动物”。

晚上躲在蚊帐里，人倒是安全了。但当蚊子能够转向以牛为食时，它们就能存活足够长的时间，在找到人类宿主时传播疟疾。这种残留传播意味着，哪怕社区做得再到位，疟疾还是断不了根。

这时候，伊维菌素就登场了，也是与兽医学的联系变得不可忽视之处。

伊维菌素是兽医使用了几十年的药物。它能杀死动物体内外的寄生虫，并广泛用于人类医学中治疗河盲症和淋巴丝虫病等疾病。

早期研究在20世纪80年代和90年代显示出一些不寻常的现象：蚊子要是吸了刚吃过伊维菌素的人或动物的血，就会被药杀死。某些物种，包括传播疟疾的物种，活不到繁殖那一步。

“这玩意儿就是控制病媒的，”里斯特说。“它与引起疟疾的寄生虫无关。它针对的是病媒。”

当蚊帐成为主要策略时，这个想法在很大程度上被搁置了。但随着残留传播成为顽固障碍，查库尔及其同事在非洲广谱人畜共患杀虫剂疟疾干预联盟（BOHEMIA）中决定，是时候大规模测试这种方法了。

BOHEMIA联盟在莫桑比克和肯尼亚开展了一项3期整群随机试验。整群随机是指将人群按组分配，而非个体，接受不同治疗。

在肯尼亚靠近坦桑尼亚边境的沿海地区夸莱县，实地团队连续三个月，每月为符合条件的社区成员施用伊维菌素，目标是覆盖约64%的人口。该试验涵盖84个群组，涉及近29,000人，并追踪了5至15岁儿童群体中疟疾的发生频率。

莫桑比克方面面临重大实施挑战，包括后勤延误和严重洪水，导致团队无法进入研究区域的某些部分。而肯尼亚试验则顺利推进。

结果意义重大。接受伊维菌素的社区儿童，其疟疾感染率比对照社区儿童低26%，这是在蚊帐已有保护之外，额外获得的收益。

但临床发现，即便再有力，也不会自动改变政策。低收入国家的卫生部预算有限，必须在各种干预措施中做出艰难取舍。要论证推广任何新工具的规模，你不仅要证明它有效，还得证明它物有所值。

这正是里斯特和她的团队发挥作用的地方。

构建经济论证

里斯特主导的成本效益分析尚属首次。此前没有研究基于随机对照试验的实际实施数据来评估伊维菌素大规模给药的成本效益。

团队成员包括弗吉尼亚理工大学研究生谢可欣，以及来自弗吉尼亚大学、肯尼亚医学研究所和巴塞罗那全球健康研究所等机构的合作者。他们结合了临床试验数据和对当地家庭的直接经济调查，构建了一个决策树模型，来模拟这项干预措施对整个人群的影响，并纳入了干预成本、家庭自付费用、医疗系统成本以及因病损失的生产力。

在夸莱县，给符合条件的人发放伊维菌素，每人成本是11.83美元，包括管理、培训、筛选和实施费用。

这项研究用的成本效益阈值是肯尼亚人均国内生产总值的一半——这个基准用来判断健康收益是否值这个额外成本。这项干预措施的成本刚好低于这个阈值。基础案例的增量成本效益比，也就是比较不同干预措施的额外成本和健康结果，是每避免一个残疾调整生命年花费905美元。而肯尼亚的阈值是974.65美元。

“这项研究刚发表，我特别自豪——它花了很长时间才完成，”里斯特说。“这是个成本效益分析，对政策制定很关键。我在做博士后研究时，接受了健康经济学和疾病生态学的培训。作为兽医，我有跨领域的技能，能跟经济学家、统计学家和疟疾专家紧密合作，当这篇论文的指导作者。”

这个分析还指出了哪些地方能省钱。跟现有项目共享物流，比如那些已经派工作人员上门做季节性疟疾化学预防的项目，或者跟已经在为其他疾病发伊维菌素的热带病防治项目结合，能大大降低每人成本。在有河盲症这类疾病的社区，伊维菌素的分发可以跟热带病防治项目结合起来，额外的季节性剂量还能用来对付疟疾传播。

“所以说，这些重叠和资源共享的机会都能改善相关的成本和收益，”里斯特说。

牲畜问题

BOHEMIA最初的设计包含一个分支，旨在同时治疗人和牲畜，使得在雨季开始时，人和动物的血液对携带疟疾的蚊子都具有致命性。

数学模型表明，同时治疗人和动物，效果大约是只治人的两倍。而且，给牲畜用伊维菌素，不光能减少蚊子，还能治牲畜本身，清除寄生虫并预防某些蜱虫感染。上门给牲畜打伊维菌素的工人，还能顺手给它们打其他疫苗，把动物健康的好处和公共卫生任务结合起来。

“这对动物其实也大有好处，”她说。“所以这真是‘一体化健康’的干预。”

现在肯尼亚北部正在推进一项试验，测试牲畜这块的效果，领头的是BOHEMIA的合作者、兽医昆虫学家Marta Maia，虽然美国研究人员在全球疟疾研究上拿钱越来越难。Rist在肯尼亚的同事Almudena Sanz Gutierrez，当时是试验的现场经理，现在是弗吉尼亚理工的博士生。

“我本身不是搞疟疾研究的，”Rist说。“我关注的是‘一体化健康’，就是人和动物的健康干预能共享资源、省钱、效果翻倍。”