《全民医疗保障“十五五”规划》发布，划重点！

每经记者：张宏 每经编辑：魏官红

8月19日，全民医疗保障“十五五”规划（以下简称规划）发布。《每日经济新闻》记者（以下简称每经记者）从国家医保局相关负责人处了解到，从结构上看，与“十四五”规划相比，本次最核心的变化是对推行长期护理保险、健全基金管理和监督体系、健全医保公共服务体系进行了单列。提质量、优结构将成为“十五五”期间的医疗保障改革重点。

此外，每经记者还从国家医保局相关负责人处了解到，未来几年，在全民参保巩固提质方面，国家医保局要将解决灵活就业人员、新就业形态人员的参保难题作为工作重点。

同时，上述负责人指出，“十五五”期间，国家医保局希望借助长护险、个人医保云等项目的发展，对产业赋能。

提高参保质量、优化参保结构

“十五五”时期，强调提高参保质量、优化参保结构。

具体目标设定坚持尽力而为、量力而行。比如，参保率指标由“95%以上”调整成定性的“保持稳定”（指“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右），既为了持续兜牢基本医保民生底线，也不追求过高比例，引导各地将精力转变到提高参保质量、调整参保结构上，更好补齐新就业形态、灵活就业人员参保的短板。

每经记者从国家医保局相关负责人处了解到，提高参保质量将着重在以下方面发力：一是持续优化参保结构，稳步提高职工参保占比；二是健全全国统一的参保信息管理体系，优化参保关系衔接服务。去年起，省内已推行“即参即停”改革，将此前的“先停后参”模式调整为允许参保人先在新参保地参保、再办理原参保地停保手续，有效避免保障空档；针对跨省流动人员，正加快建设全国统一的小程序，对短期重复参保人员给予一定时限自主选择停保，逾期未办理的再依规处理，国家医保信息平台App相关功能已上线，即将全国推广。三是持续提升服务质量，推进“出生一件事”联办改革，落实出生即参即享等便民措施，不断完善“一人一档”参保信息管理机制。

在接受每经记者电话采访时，中国社会科学院经济研究所研究员王震指出，“一人一档”全民参保数据库的建设是提高参保质量、优化参保结构的最佳抓手。当前，居民医保参保工作面临的核心问题是难以精准掌握辖区内每位居民的实际参保状态——包括其户籍地、常住地、是否已在异地参保等情况。推行“一人一档”则将参保管理落实到具体个人，结合“探索建立全国统一的参保登记入口”，今后，群众只需通过国家医保服务平台App或相关小程序等统一线上渠道，根据自身身份选择相应参保类型，即可完成参保登记，无需返回户籍地或参保地现场办理。即使身处异地，也可便捷办理参保登记手续，实现参保服务“一网通办”。

推动构建全国统一的医药采购市场

“十五五”时期，在集采、医保目录调整、医保支付方式改革方面，将有什么新的变化？

王震指出，本次规划，将集采置于“推动构建全国统一的医药采购市场”的标题下讨论，其内涵已超越传统集中采购范畴，成为构建全国统一大市场的重要制度安排。主要包括两方面：一是推动挂网申请全国范围内联审通办，打破省份间行政壁垒，改变以往企业需逐省申报、分别挂网的模式，逐步实现跨省协同审核；二是推动集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进零售药店，扩大集采药品覆盖面，使集采改革成果惠及更多参保患者。

医保目录调整方面，王震认为，目前我国药品目录的调整流程及规范化程度已较为完善。“十五五”期间，医保目录工作的重点在于医疗服务价格目录和医疗耗材目录。规划对此作出递进式部署：首先，推动各省实现省内医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一；在此基础上，逐步制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录共同构成医保三大目录体系，其中药品目录已相对成熟，推进医疗服务项目目录和医用耗材目录的统一规范，是进一步完善医保管理的重要着力点。

医保支付方式改革方面，王震认为，规划对医保支付方式改革提出两方面要求：一是建立动态调整机制，对DRG（按病组付费）/DIP（按病种分值付费）分组方案及支付标准实施定期调整，及时匹配临床技术发展和诊疗需求变化，充分吸纳医疗机构及临床医生意见建议，增强医保支付方式与临床实际的适配性；二是推进融合发展，改变以往部分地区分别实施DRG或DIP、标准不尽统一的做法，立足我国临床实际，推动两种支付方式协同融合，构建更加科学规范的医保支付体系。

“对参保群众而言，最直接的影响是就医行为更加规范。此前，由于不同地区、不同医疗机构分别采用DRG或DIP支付方式，诊疗标准不尽统一，同一疾病在不同机构的用药方案、手术术式等方面存在差异，临床路径不够规范。通过推进支付方式融合改革，将逐步实现同一疾病统一诊疗标准、统一临床路径、统一支付标准，推动医疗服务规范化发展。”王震表示。

借助长护险发展带动产业创新

本次的发展目标针对性新增了长护险覆盖统筹区域数量这一指标。每经记者从国家医保局相关负责人处了解到，从国家医保局层面，希望借助长护险发展的推动，带动相关产业发展及创新。

哪些产业与长护险发展息息相关？

中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡在接受每经记者电话采访时指出，长期护理保险制度的有效运行离不开服务支撑体系。目前，长护险服务目录涵盖30余项服务项目，提供相关服务的定点机构主要包括以生活照料为主的养老服务机构、医养结合机构以及向养老领域延伸的基层医疗机构和二级以下医院等。长护险定点支付机制的建立，将有力促进养老服务、医疗卫生及医养结合相关机构发展，特别是对市场化养老服务机构产生显著拉动作用。

规划进一步提出，促进长期护理相关领域创新，促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。目前，部分地区已将电动护理床、助行器、轮椅等康复辅具及护理用品纳入长护险支付范围，未来也可在国家层面研究适时扩大支付范围，从而推动养老智能化技术创新与相关产业发展。