北京
今年1月22日，新西兰北岛陶朗加Mount Maunganui山脚发生致命山体滑坡，6名住在度假营地的游客遇难。
事发7个月后，陶朗加市议会公布了一份由退休高等法院法官Paul Davison KC主持的独立调查报告。
238页的报告给出的结论是：这场悲剧并不是一个完全无法预见的自然灾害。
风险，实际上已被警告了20多年。
而就在事故发生前几年，还有人提出了具体的安全建议。
山体的危险，过去曾被多次发现
这次调查回溯了过去25年的资料。
早在1999年，地质专家Laurie Richards博士就曾指出，Mount Maunganui东北至东南侧山坡上过去发生山体滑坡留下的痕迹，可能对山脚下营地的人构成风险。
此后多年，这一问题被反复提到。
其中，2005年和2006年的报告甚至特别指出了最终发生滑坡的那一片山坡，并警告，一旦发生山体滑坡，可能造成多人死亡。
甚至有专家曾警告，在山坡下设置住宿设施不明智，睡在那里的人面临的风险“很高”。
2023年和2025年，警告再次出现
2023年12月和2025年6月，外部专家再次向陶朗加市议会指出营地存在滑坡风险，并提出改善安全措施的建议。
但这些建议没得到充分落实。
其中一个重要建议，是建立一套“触发—行动—响应计划”（Trigger Action Response Plan，TARP），提前规定出现什么危险信号，就必须采取什么行动。
例如，如果连续出现强降雨、山坡出现小规模滑坡，或者有大量浑浊泥水从山坡流下来，就应该达到疏散标准，而不是等到真正的大滑坡发生后才决定怎么办。
但这样的制度当时并没有建立起来。
调查发现，陶朗加市议会当时拥有一名资历很深的自然灾害风险专家。
调查人员认为，这名专家很可能是市议会内部最有能力判断地质和自然灾害风险的人。
然而，他的职责主要被视为“咨询性质”。
更重要的是，他并不知道其中一份已经指出营地滑坡风险的报告存在。
直到致命滑坡发生之后，他才看到相关报告。
这名专家告诉调查人员，一份如此重要的风险报告已经在市议会内部产生，但自己既没有被告知，也没有参与讨论。
他认为，这不是一次简单的疏漏，而是当时市议会运作方式造成的。
这名专家后来自己重新进行风险评估，认为1月发生的这场滑坡，其风险程度已经达到可接受风险阈值的100至1000倍。
事故当天，其实还有几次机会疏散
如果说此前20多年的风险警告没有被充分落实，那么1月22日事发当天，情况更加令人遗憾。
报告认为，至少有几次机会可以让营地里的游客提前离开危险区域。
第一次，是气象部门发布了非常罕见的红色暴雨警告。
随后，危险信号越来越明显。
当天凌晨，营地上方已经出现了小规模滑坡，同时大量浑浊的泥水从山坡底部流下来。
住在营地里的Morrinsville教师Lisa McClennan和伴侣Travis McClennan凌晨约4点半被声音惊醒。
一处小滑坡已经撞击了他们的露营车。
两人意识到情况不对，立即尝试联系度假营地，提醒工作人员发生了滑坡。
他们在凌晨4点43分打电话，但电话接通后发现，只有一名保安，营地并没有其他工作人员。
随后发生的事情，最终造成6人死亡。
上午约9点半，大量山体突然滑落，冲向山脚下的Beachside Holiday Park。
悲剧就此发生……
如果当时已经建立TARP，事情很可能会完全不同。
Davison在报告中认为：这场悲剧本来很可能可以避免。
但他同时特别强调，这份报告没有认定某一个人应当为6人的死亡负责。
报告没有发现任何个人存在故意或者蓄意错误，也没有认定某一个人的行为或疏忽直接造成了这些死亡。
问题被认为更多出在整个组织的风险管理和决策机制上。
Davison将其称为一种“系统性失败”。
这不是最后一份调查报告
这次由法官领导的调查只是这起悲剧涉及的五项调查之一。
新西兰政府、WorkSafe、警方以及验尸官还在进行各自的调查。
因此，目前公布的内容还不是关于这场事故的最终完整结论。
今年7月，事故地点附近再次发生山体滑坡，估计约有8000立方米土石发生移动。
今年1月的致命滑坡规模则约为1.2万立方米。
事故附近的Adams Ave目前仍然因为新的地质活动而关闭。
有餐厅也已经因为持续的安全问题而关门。
这场悲剧留下的已经不只是6条生命的损失。
当危险已经被专家发现、写进报告，持续20多年，却无人被问责——这，大概就是最具有新西兰特点的地方。
ref:https://www.nzherald.co.nz/nz/mount-maunganui-landslide-council-to-release-external-review-findings/JLDU6YZ3ORACBERVH7LDBMUILE/
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