天津
近日，不少克拉玛依市民都收到这样一条提示短信，有人为多了一份保障感到欣喜，也有人觉得这是一条“假消息”。
这条信息是真的吗？如果不幸遭受意外伤害，该咋理赔呢？
针对这些问题，克拉玛依市医保局作出解答——该信息真实有效。在此基础上，该局相关负责人还针对人身意外伤害保险保障内容、赔付标准、理赔流程、哪些情况不在理赔范围等大家关心的问题，进行了详细解答。
这份保险由谁买单？
自治区人身意外伤害保险是新疆自2016年起实施的普惠性民生保障制度，由政府主导，商业保险机构承办运营，保费全部由各级财政承担，个人不需要缴纳一分钱。
换句话说，政府已经给大家购买此项保险10年之久。
该保险参保对象包含新疆户籍居民、参加自治区职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民以及援疆工作人员。
保障限定为在新疆境内，因外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件造成的身体伤害。保障涵盖意外身故、意外残疾、意外伤害门（急）诊及住院医疗费用、意外伤害住院津贴四大类补偿项目。
赔付金额最高多少？
这项保险为费用补偿型保险，已经通过医保、单位报销、其他商业保险等渠道拿到补偿的，保险只对剩余合规部分进行赔付。
意外身故方面，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因本次意外造成身故，最高可以赔付5万元。
意外残疾将按照国家最新标准评定伤残等级，按比例赔付，最高赔付5万元。多处伤残会按照标准综合评定。需要注意，意外身故和意外残疾保险金累计赔付总额不超过5万元。
意外伤害医疗赔付区分参保状态：参加基本医疗保险的群众，在基本医保、大病保险报销完毕后，剩余符合医保目录的医疗费用，扣除900元每次的免赔额，按照50%比例赔付，单次最高赔付1.5万元。未参加基本医疗保险人员，合规医疗费用扣除900元每次免赔额，按15%比例赔付，单次最高赔付同样为1.5万元。
免赔额按单次就诊计算，每次理赔都会扣减900元。门诊治疗理赔，时间最长截止到意外发生后第15日；住院治疗最长截止至意外发生之后第180日。
意外伤害住院津贴按20元/天发放。同一次意外引发多次住院，住院天数合并计算，单次事故津贴最多计发15天；一个自然年度之内，住院津贴累计最高给付90天，最高可领0.18万元。
发生事故如何理赔？
发生意外事故，想要顺利拿到保险补偿，可按照报案、提交材料、等待赔付三步办理。
第一步，及时报案。发生意外伤害事故后，请及时拨打统一服务热线：95585（中华财险）进行电话报案，或前往就近的社保大厅人身意外伤害保险服务窗口或中华财险在各地区设立的服务窗口进行现场报案。
第二步，准备并提交材料。一般需要准备申请人身份证、户口本或者医保凭证等参保证明、意外事故证明、医疗费用票据、病历资料等。具体材料清单可以在报案时向工作人员确认，然后前往社保大厅人身意外伤害保险服务窗口或中华财险设立的服务窗口提交申请。
第三步，等待审核赔付。保险公司接收申请之后，开展审核，必要时开展调查核实，完成审批后，理赔款项将直接拨付到申请人提供的银行账户中。
哪些情况不予赔付？
需要注意的是，在这项保险中，部分情形是不予赔付的，主要包含：个人故意行为、酒驾或者受酒精、毒品、管制药物影响；无证驾驶、驾驶无有效行驶证机动车；从事违法犯罪活动；应当由第三方承担的医疗费用；战争、军事行动、武装叛乱；医疗美容、药物过敏、中暑、猝死；除急危重症以外，在非定点医疗机构就医等情形。
若是事故责任归属于第三方，例如交通事故，依法该由第三方承担的医疗费，本保险不予赔付。
同时提醒广大市民，这项保险的理赔申请时效为2年，从知道或者应当知道保险事故发生当天开始计算，发生意外后要及时报案办理，避免超期。
除受理窗口外，以下6家共保体成员公司均可提供咨询服务。
克拉玛依融媒记者：郭雪梅
通讯员：肖钉钉
编辑排版：聂梦婷
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