纪贤良教授：从“只筛不治”到肺癌管理“主阵地”，基层医生如何应对“新考题”

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受医疗资源、区域经济与医保政策多重因素制约，东北地区在肺癌基层规范化管理中面临一些“特定”挑战，也由此催生出适配区域现状的破局新思路。

洛拉替尼为代表的第三代间变性淋巴瘤激酶（ALK）-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世，推动ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）进入“慢病时代”。CROWN研究7年随访结果显示，洛拉替尼组7年无进展生存期（PFS）率达55%，即半数以上患者中位PFS可突破7年[1]。然而，生存期的突破性延长，在改写患者预后的同时，也为疾病长期规范化管理带来全新挑战。目前，国内约七成ALK阳性肺癌患者的初诊及长期随访工作高度依赖大型综合医院[2]，但随着分级诊疗体系的持续落地，基层医院将逐步成为这类患者长期管理的核心阵地，其诊疗承接能力直接决定患者的远期生存获益。

这一管理转型的挑战性在东北地区表现得更为显著，该地区既存在全国普遍面临的随访体系不够完善等共性问题，还叠加了县域医疗资源萎缩、医保政策"卡口"带来的特有困局。面对多重诊疗痛点，基层临床实践也探索出了特色应对思路。辽宁省阜新市中心医院肿瘤内科纪贤良教授结合自身基层诊疗实际，剖析了基层医院在慢病化浪潮中的真实处境与破局方向。

基层医院角色之变，从“只筛不治”到慢病管理“主阵地”

随着靶向治疗的持续革新，肺癌已逐渐转向慢病化管理模式。在传统诊疗体系中，基层医院长期处于辅助边缘位置，扮演着“只筛不治”“只兜底不管理”的角色。而慢病化浪潮彻底重塑了肺癌全周期诊疗链条——基层医院的诊疗边界、核心任务与服务价值正在发生根本性变化。

纪教授特别提及，在东北地区，县、区级医院的发展并不理想，部分县、区级医院已基本丧失诊疗功能，相当于小社区的卫生服务中心。大量患者无论大病小病都涌向市级三甲医院，因此，他所在的阜新市中心医院作为市级三甲医院，承担着区域肿瘤诊疗的核心职能。而经济条件较好或自认为病情较重的患者，则可能直接前往省级甚至国家级医疗机构就诊。如此的功能错位，成为基层慢病管理需要直面的第一道关。因此，未来肺癌长期管理体系高质量运转的关键在于，充分释放基层医院的随访监测、用药管理和分级分流等核心职能，让大型三甲医院聚焦复杂确诊与疑难重症，构建“大病进三甲、慢病留基层”的现代化肺癌管理新格局。

药物可及已“同频”，但诊疗能力仍存“硬短板”

令人欣慰的是，在药物可及性方面，基层与上级医院的差距正在快速缩小。随着医保覆盖的完善和双通道药房政策的落地，ALK-TKI类药物在市级医院已能与全国同步上市，患者可以很快获得，且符合医保条件者可报销。然而，药物可及只是第一步，诊疗能力的短板依然突出。从区域实际情况来看，几个亟待突破的瓶颈十分明显：

一是病理诊断与基因检测能力不足。这是基层目前“最硬”的短板。县域医院在病理诊断、基因检测方面能力薄弱，穿刺活检、气管镜等操作开展例数有限。即便在纪教授所在的阜新市中心医院作为一家市级三甲医院，气管镜年例数也仅几十到上百例，与先进地区差距明显。

二是基层医生的知识更新亟待加强。专科肿瘤科医生对靶向治疗相对熟悉，但呼吸科、内科等交叉学科的基层医生在基因检测和靶向治疗方面的知识储备仍有一定欠缺，可能影响患者的精准诊疗建议。

三是上下转诊体系尚不健全。无论是向上转诊至省级、国家级医院，还是向下沉至区县医疗机构，三级诊疗体系仍未真正打通。患者远未实现“重病上转、随访下沉”的有序流动。

四是医保政策对基层的“卡口”效应。以阜新地区为例，靶向药的医保审批要求必须由三甲医院的主任医师开具处方，县域医院即便有主任医师级别也无此权限。这一政策直接导致大量患者被“卡”在市级三甲医院，无法真正“下沉”。

市级三甲医院的人力、精力有限，在患者随访方面远未达到理想状态，这也是当前基层管理的一大痛点。

从“治病”到“救人”，医患沟通的重心之变

患者生存期的大幅延长，推动临床工作的重心加速转变。医生不再只是“照着指南开药”的循证践行者，更需要学会“治病”与“救人”并重——这里的“救人”，不单纯是治疗疾病，更要关注患者的心理状态、社会角色回归与经济承受能力。

临床决策必须兼顾患者的个体化情况——包括经济承受能力、对治疗付出的感知、对不良反应的耐受度，以及如何鼓励患者回归社会、适应家庭角色，帮助他们尽量脱离"病人"的身份标签。无论是传统医学还是现代医学，都强调"有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰"。患者的随访管理需要全身心的投入——每次患者来复查，除了判断疾病是否进展、药物是否出现不良反应，更要关注他们的心理状况，及时发现那些容易被忽视的隐性诉求。

在长期管理中，依从性问题需要特别关注。部分患者可能因不良反应自行停药或减量——有些不良反应并不严重，通过一定措施可以有效控制，但如果医生没有提前预警、及时干预，患者就会觉得"副作用严重"，自行中断治疗。还有一部分患者出于经济考量，将药物用量减半，甚至直接停药。应对这些问题，核心策略是反复、持续的沟通。医生需要在用药前充分告知潜在风险，在随访中不断强化规范用药的理念，帮助患者正确认识不良反应的可控性、以及随意停药或减量带来的复发风险。只有建立起充分的信任与认知共识，才能保证患者在全病程管理中真正“走得下去”。

“好药先用”已获共识，但患者选择仍需尊重

CROWN研究7年超长随访数据为一线优先使用洛拉替尼提供了强有力的循证依据[1]，另有循证数据证实，相较于传统“一/二代序贯三代”的治疗模式，一线直接应用三代ALK-TKI可带来更优异的长期生存获益[3]，“好药先用、三代前置”已然成为ALK阳性肺癌优选治疗理念。即便循证证据充分，临床中仍有部分患者及家属受传统“留一手”的储蓄式治疗思维影响，顾虑早期使用优势药物会导致后续“无药可用”。纪教授特别强调，临床医生的核心职责是向患者充分传递最新循证医学证据与规范化诊疗理念，在医患沟通中，既主动破除患者的认知误区，又耐心倾听其顾虑与诉求，并依据指南指导，制定出使患者获益最大化的治疗决策。与此同时，随着二代、三代ALK-TKI均纳入医保，两类药物的患者自付比例基本持平，经济因素已不再是制约ALK阳性肺癌患者一线优选洛拉替尼的主要障碍。

纪教授分享的一位50多岁女性患者的经历颇具说服力。该患者因呼吸困难、无法平卧就诊，CT提示肺占位合并大量心包积液，由县医院转至阜新市中心医院，接诊时已出现心包填塞征象，濒死感强烈。急诊心包穿刺引流血性积液后呼吸困难即刻缓解，气管镜活检确诊为ALK阳性肺腺癌。考虑到二代与三代ALK-TKI经医保报销后自付费用基本持平，依据CROWN研究数据及指南建议[1,4]，优先向患者推荐一线洛拉替尼，与患者说明情况后，患者几乎是没有顾虑接受了。用药后病灶显著缩小，半年左右生活能力完全恢复，近两年随访接近完全缓解状态。经历这场生死考验后，患者心态彻底转变，"现在我就为自己而活"，每天步行数万步，身心状态极佳。对于该病例的诊疗，初始急危重症的成功处置不仅挽救了生命，更赢得了无价的医患信任，而这正是长期治疗依从性的基石。

期待打通三级诊疗，让基层真正“接得住”

三级诊疗体系的完善可能是当前的核心痛点。分级诊疗是国家长期倡导的方向，但在执行层面仍面临经济、医保、医疗水平等多重因素叠加的困难。一方面，区县医院的诊疗能力亟待提升，特别是在肿瘤晚期姑息治疗、药物配备和基础设施方面需要加强；另一方面，区级医院需要获得发展空间，避免“优质”患者被市级医院“虹吸”、又被省级医院“抽走”的恶性循环。只有三级诊疗真正建设好了，患者才能实现“看病不再贵”、“看病不再难”。这一进程离不开政府的顶层设计与持续投入，更多时候需要政府的介入和指导。

结语

随着靶向药物的持续迭代升级，ALK阳性肺癌的诊疗格局被重塑，逐步转变为可长期管控的慢性疾病。以洛拉替尼为代表的三代ALK-TKI，依托扎实的长期循证证据，确立了“好药先用、三代前置”的优选治疗策略，为患者实现长生存获益筑牢了药物疗效根基。而患者高质量长生存同样离不开完善的全程管理体系，更依托于基层医疗服务能力的全面提升。未来，期待进一步打通三级分级诊疗壁垒、补齐基层诊疗短板、优化医保配套政策、细化全周期医患管理，充分激活基层医疗慢病管理“主阵地”价值，让患者在家门口即可获得标准化、连续性的诊疗与随访服务，最终实现ALK阳性肺癌患者长期生存与高质量生活的双重获益。

专家简介

纪贤良 教授

• 阜新市中心医院肿瘤内科主任医师

• 辽宁省老年医学会慢性病管理委员会委员

• 辽宁省老年医学会呼吸肿瘤分会委员

• 辽宁省细胞生物学会肿瘤精准治疗与大数据委员会理事

• 中国抗癌协会热疗专业委员会辽宁分会委员

• 辽宁省血液分会青委会委员

• 辽宁省免疫学会肿瘤营养与免疫分会委员

• 辽宁省预防医学会骨肿瘤和骨转移瘤防治专业委员会委员

参考文献

[1] Shaw AT, Solomon BJ, Felip E, et al. Lorlatinib versus crizotinib as first-line treatment for advanced ALK-positive non-small-cell lung cancer: 7-year update from the phase III CROWN study[J]. Ann Oncol. 2026 May 29:S0923-7534(26)00876-8. doi: 10.1016/j.annonc.2026.05.692.

[2] 2025中国ALK阳性NSCLC晚期患者诊疗与生存现状调研报告[R/OL]. Available at https://www.isun.org.cn/uploadfile/2025/1222/20251222015211737.pdf. Accessed on 2026 Jul 20.

[3] Le H, Riffi N, Williams T, et al. Optimizing Treatment Sequencing to Maximize Survival in ALK+ Advanced Non-Small Cell Lung Cancer: A Modeling Study[C]. 2025 World Conference on Lung Cancer (WCLC).

[4] 中国临床肿瘤学会（CSCO）. 非小细胞肺癌诊疗指南2026[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.

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