「心洞察」高龄患者PFO封堵：从证据缺口到临床破局

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卒中是全球致残与致死的首要神经疾病之一，而60岁以上人群的复发风险尤为突出——高达315/10万患者每年。当病因不明时，卵圆孔未闭（PFO）可能成为“沉默的罪魁”。既往PFO封堵已被确立为18–60岁患者的金标准治疗，但对高龄群体，指南长期持审慎甚至保守态度。

这篇发表于《Structural Heart》的权威综述整合了当前主要证据，涵盖流行病学、因果推断、真实世界研究及正在进行的RCT，在客观分析该领域的机遇与挑战的基础上，为临床决策提供了循证依据。

一、老年患者中的PFO风险

传统观念认为，年龄越大，PFO与卒中的因果关联越弱。这一认知很大程度上来源于RoPE评分，其设计中年龄越大得分越低，因此PFO被视为卒中病因的可能性也越小。然而，年龄并不等同于PFO致病风险降低。

现有证据显示，PFO在老年隐源性卒中患者中仍较为常见。在平均年龄68岁的隐源性卒中患者中，PFO检出率达到28%，明显高于同龄已知病因卒中患者的12%。与此同时，随着年龄增长，一些促进反常栓塞发生的因素也更加普遍，包括深静脉血栓风险增加、右向左分流更易出现，以及房间隔瘤（ASA）、大分流和长隧道等高危解剖特征的比例升高。

因此，对于部分高龄隐源性卒中患者，尤其是合并ASA或大分流等高危特征者，PFO的致病作用可能被传统风险评分低估，其临床意义需要结合解剖学和个体风险进行综合评估。

PFO与非PFO患者隐源性TIA/卒中后卒中复发风险比较

二、PASCAL分类系统的作用

为弥补RoPE评分的局限，PASCAL分类系统应运而生。它并非简单叠加解剖参数，而是将RoPE评分与三大高危解剖特征进行整合：房间隔瘤（ASA）、分流严重程度（如经食管超声TEE显示的大分流），以及是否存在“骑跨血栓”，对PFO与卒中的因果关系进行更全面评估。相比单纯依赖概率推算，PASCAL更强调解剖学证据与临床背景的综合判断。

例如，一位75岁、RoPE评分仅4分（因高龄扣分）但伴有明显ASA和TEE证实的大分流的患者，在PASCAL系统下，其PFO相关卒中的因果可能性可被归类为“高度可能”甚至“确定”，从而获得积极干预的充分依据。

文献强调，PASCAL系统已被欧洲卒中组织（ESO）推荐用于指导60岁以上患者的治疗决策，其价值正在于将抽象的“可能性”转化为可操作的“临床指征”。

PFO相关卒中因果可能性（PASCAL）分类系统

三、封堵术的获益与安全性

尽管缺乏大型随机对照试验，多项高质量观察性研究已提供了有力佐证。Lee等的研究采用倾向评分匹配法，纳入116对高风险PFO（ASA或大分流）的老年患者，结果显示：封堵组5年缺血性卒中累积发生率为10.0%，而药物治疗组为16.8%，风险比HR=0.47（p=0.035），提示近一半的复发风险被规避。Satpathy等基于美国医保数据库的更大规模研究（1132例封堵 vs. 4376例药物）进一步证实：3年内，封堵组卒中复发率（1.65/100患者年）显著低于药物组（2.66/100患者年），HR=0.62（p=0.007）。

这些数据共同指向一个趋势：在严格筛选的高龄患者中，PFO封堵不仅安全（围术期并发症率<3%，与年轻患者相当），而且能带来具有统计学意义的临床获益。这些研究中使用的封堵器包括雅培Amplatzer Talisman系列，其长期随访数据和广泛的植入案例，为器械的安全性与有效性提供了坚实的循证支撑。

Lee等研究中高风险PFO患者经倾向评分匹配后，PFO封堵组与药物治疗组的复发缺血性卒中累积发生率曲线。封堵组5年累积发生率为10.0%，药物组为16.8%，HR=0.47（95%CI: 0.23–0.95，p=0.035）。

Satpathy等研究中>60岁PFO相关缺血性卒中患者队列：PFO封堵组（1132例）与匹配药物治疗组（4376例）3年内复发缺血性卒中事件率比较，HR=0.62（95%CI: 0.44–0.88，p=0.007）。

四、当前指南建议与临床实践

当前指南对高龄PFO封堵的现状：加拿大指南未作年龄限定；美国心脏协会（AHA/ASA）建议“仅在极特殊情况下考虑”；而心血管造影与介入学会（SCAI）则给出了“有条件推荐”，明确建议对60岁以上PFO相关卒中患者，优先选择封堵联合抗血小板治疗，而非长期抗凝。

这种分歧的本质，并非对疗效的否定，而是对证据等级的审慎。文献坦承：“所有支持PFO封堵的RCT均排除了60岁以上患者”，因此现有推荐均基于较低的确定性证据。但正是在这种不确定性中，共识已然逐步推进——欧洲卒中组织ESO与SCAI均强调：应将高龄患者纳入前瞻性注册研究或RCT；若无法入组，则必须依赖PASCAL系统与多学科团队（Heart-Brain Team）进行个体化决策。这也意味着，临床关注点正逐渐从“高龄患者能否接受PFO封堵”，转向“哪些高龄患者能够从封堵中获益最多”。

指南机构

核心推荐

证据等级

AHA/ASA

极少施行，仅限极特殊临床情况

无明确分级

SCAI

推荐封堵+抗血小板治疗，优于长期抗凝

有条件推荐，证据确定性极低

ESO

鼓励纳入RCT或注册研究；若不可行，使用PASCAL系统指导

专家共识

五、定义高龄PFO治疗的两项关键RCT

真正决定高龄患者PFO封堵价值的，仍将是随机对照试验提供的高等级证据。目前，两项设计严谨的III期RCT正加速推进。STOP试验（NCT05907694）将在加拿大与西班牙招募714名>60岁的PFO相关卒中患者，核心终点为新发非腔隙性缺血性卒中；CLOSE 2试验（NCT05387954）则在法国纳入792名60–80岁患者，创新性地设置了三个平行组：封堵+抗血小板、单用抗血小板、单用新型口服抗凝药。

值得关注的是，这两项研究均严格排除了房颤、颈动脉重度狭窄等混杂病因，并将PASCAL高风险特征作为重要入组考量。其流程图清晰展示了从筛查、随机分组到长期随访的完整路径，标志着高龄PFO封堵研究正式进入“确证时代”。结果预计在未来3–5年内陆续公布，将为指南更新提供无可辩驳的基石。

STOP试验（a）与CLOSE 2试验（b）流程图

六、多学科“心脑团队” 决策的重要性

无论证据如何演进，对一位75岁的卒中患者而言，最终决定是否封堵，绝非心内科或神经科单方面所能完成。文献反复强调，“心脑团队”（Heart-Brain Team）是高龄PFO管理的基石。该团队通常由神经科医生、心脏介入医生、影像科医生、护士及患者本人共同组成。流程始于神经科对卒中类型、部位及病因的全面排查（包括长达30天的心电监测以捕获隐匿性房颤），继而由心脏科通过经食管超声（TEE）精确评估PFO解剖，并结合PASCAL系统判定因果关系，最终，团队与患者共同权衡获益（卒中复发风险降低）、风险（围术期并发症、术后抗栓策略）及个人意愿。这种模式不仅提升了诊断准确性，更确保了治疗决策真正以患者为中心，而非被指南条文或技术惯性所主导。

要点提示： 对于高龄PFO患者，“做不做”取决于PASCAL评估与团队共识；“怎么做”则需心脑团队全程参与，从病因排查、解剖评估到共同决策，缺一不可。

对高龄PFO患者而言，年龄不应成为停止探索的理由。这篇综述的价值，不在于给出标准答案，而在于提供了一套循证且务实的决策框架: 既要正视随机试验证据仍然不足的现实，也要重视真实的临床实践结果；既要尊重指南推荐的审慎原则，也要强调多学科协作和个体化评估的重要性。随着STOP和CLOSE 2等研究结果公布，高龄PFO封堵的适用人群将更加清晰，帮助更多患者获得最合适的治疗选择。

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参考下面的动图：

参考文献

1. Vidal-Calès P, Llull L, Lanthier S, et al. Patent Foramen Ovale Closure in Older Patients With Cryptogenic Stroke: Current Evidence and Next Steps. Structural Heart. 2025;9:100699.

2. Mazzucco S, Li L, Rothwell PM. Prognosis of cryptogenic stroke with patent foramen ovale at older ages and implications for trials: a population-based study and systematic review. JAMA Neurol. 2020;77(10):1279-1287. https://doi.org/10.1001/ jamaneurol.2020.1948

3. Lee PH, Kim JS, Song JK, et al. Device closure or antithrombotic therapy after cryptogenic stroke in elderly patients with a high-risk patent foramen ovale. J Stroke. 2024;26(2):242-251. https://doi.org/10.5853/jos.2023.03265

4. Satpathy R, Rodes-Cabau J, Thaler D, et al. TCT-113 patent foramen ovale closure in patients >60 Years: age stratified results from U.S. Medicare beneficiaries. JACC. 2024;84(18_Supplement):B281-B282. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.09.853