乐飞主任甲状腺问题解答｜第19期

Q181 甲状腺ECT检查的原理是什么？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
甲状腺ECT（Emission Computed Tomography，发射型计算机断层显像）是甲状腺疾病诊断和评估的重要检查手段之一。
**ECT的基本原理**：
甲状腺ECT利用放射性核素作为示踪剂，通过检测核素在甲状腺内的分布来成像。
具体过程是：患者口服或静脉注射放射性核素标记物（如碘-131或锝-99m高锝酸盐）。碘是甲状腺合成激素的原料，会被甲状腺细胞主动摄取；锝-99m虽然不参与激素合成，但也会被甲状腺细胞摄取。带有放射性的核素在甲状腺内聚集，发出伽马射线。伽马相机（或SPECT/CT）探测这些射线，并形成图像。
**ECT的主要应用**：
第一，甲状腺结节的功能评估。区分热结节、温结节和冷结节。
第二，甲状腺癌术后评估。碘-131全身显像可以发现残留甲状腺组织或转移灶。
第三，甲状腺大小和位置评估。用于异位甲状腺的诊断。
第四，甲状腺癌碘-131治疗前的评估。判断病灶是否摄碘，指导治疗决策。
**ECT检查注意事项**：
第一，检查前需停用含碘食物和药物（如海带、紫菜、胺碘酮、碘伏）2-4周，否则会影响摄碘。
第二，检查前需停用甲状腺激素（左甲状腺素钠片）3-4周，以提高碘-131显像的灵敏度。
第三，孕妇和哺乳期女性禁忌此项检查。
第四，检查后应多喝水，加速放射性物质排泄。
【关键词】：甲状腺ECT、核素显像、放射性碘、SPECT/CT、摄碘功能
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## Q182 什么是甲状腺淋巴细胞性甲状腺炎？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
甲状腺淋巴细胞性甲状腺炎，又称桥本甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种最常见的自身免疫性甲状腺疾病。
**疾病本质**：
这是一种以甲状腺为靶器官的自身免疫性疾病。患者体内产生针对甲状腺组织的自身抗体（如TPOAb、TGAb），这些抗体攻击甲状腺滤泡细胞，导致慢性炎症和损伤。
**临床表现**：
第一，甲状腺肿大。大多数患者甲状腺呈弥漫性肿大，质地坚韧如橡皮，部分患者可有压迫症状。
第二，甲状腺功能异常。早期可表现为甲亢（破坏性甲状腺炎导致激素释放），多数患者最终发展为甲减。
第三，不典型症状。如乏力、怕冷、体重增加、便秘、抑郁、皮肤干燥等，与甲减相关。
**诊断要点**：
第一，甲状腺抗体阳性。TPOAb和/或TGAb显著升高是诊断的关键。
第二，甲状腺超声呈弥漫性改变。如回声减低、不均匀、网格样改变等。
第三，甲状腺功能检查。TSH升高（提示甲减），T3、T4早期可正常。
第四，必要时可行穿刺活检确诊。
**治疗原则**：
第一，甲状腺功能正常者定期观察，无需特殊治疗。
第二，出现甲减者补充左甲状腺素钠片，将TSH控制在正常范围。
第三，压迫症状明显者可考虑手术切除部分甲状腺。
第四，少数患者可合并甲状腺淋巴瘤，需警惕。
【关键词】：桥本甲状腺炎、自身免疫、甲状腺抗体、慢性炎症、甲状腺功能减退
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## Q183 什么是甲状腺未完全切除术？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
甲状腺未完全切除术是指在甲状腺手术中，保留了部分甲状腺组织的手术方式，与甲状腺全切除术相对应。
**常见的未完全切除术式**：
第一，甲状腺腺叶切除术。切除一侧甲状腺叶（约占整个甲状腺的1/2-1/3），保留另一侧腺叶。是甲状腺良性结节的标准术式之一。
第二，甲状腺次全切除术。切除大部分甲状腺，只保留少量组织（约5%-10%）。这种术式目前应用越来越少。
第三，甲状腺峡部切除术。仅切除甲状腺峡部，保留两侧腺叶。适用于峡部孤立性结节。
第四，甲状腺部分切除术。只切除结节本身，保留大部分正常腺体组织。这种术式因为复发率高，目前不作为首选。
**适应症选择**：
良性结节、病变局限在一侧腺体者，适合行腺叶切除。
甲状腺癌需根据情况决定：肿瘤≤1cm、局限于单侧、无淋巴结转移的低危癌，可考虑腺叶切除；否则建议甲状腺全切。
**未完全切除术的优缺点**：
优点：创伤相对较小，术后并发症风险较低，保留了部分甲状腺功能。
缺点：可能残留病变组织，复发风险相对较高；对侧腺叶有再发结节的可能。
**术后随访**：
未完全切除术后仍需定期复查，包括甲状腺超声和功能检查，警惕复发和对侧新发结节。
【关键词】：腺叶切除、次全切除、甲状腺全切、手术方式、适应症选择
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## Q184 甲状腺手术中神经监测仪是什么？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
术中神经监测（Intraoperative Neuromonitoring，IONM）是甲状腺手术中保护喉返神经的重要辅助设备，近年来在甲状腺手术中的应用越来越广泛。
**喉返神经的重要性**：
喉返神经支配声带的运动，负责发声和呼吸。甲状腺手术中，如果喉返神经被损伤，会导致声音嘶哑，严重者甚至出现呼吸困难。一侧喉返神经损伤可导致长期声音嘶哑；双侧损伤则可能需要气管切开。
**神经监测仪的工作原理**：
神经监测仪利用神经电生理学原理来识别和保护喉返神经。具体过程是：在手术前，将一根刺激探针电极经皮插入气管或喉内（接触声带部位），记录声带的肌电信号。手术中，当探针接触到喉返神经并给予电刺激时，神经会传导电信号，使声带肌收缩，产生肌电波形和声音提示。
如果神经完整且功能正常，刺激后会产生正常波形；如果神经被切断或严重损伤，波形会减弱或消失。
**神经监测的优势**：
第一，帮助识别喉返神经。在复杂病例中（如甲状腺癌侵犯、二次手术、甲状腺肿大明显），神经位置可能变异，监测仪可以帮助快速找到神经。
第二，实时评估神经功能。在分离和牵拉神经的过程中，可以评估神经是否受损，及时调整手术操作。
第三，预测术后神经功能。如果术中监测信号明显下降，术后发生声带麻痹的风险较高。
**注意事项**：
神经监测不是万能的，不能完全替代外科医生的经验和技巧；对于经验丰富的医生，在常规甲状腺手术中，喉返神经损伤率已经很低，监测仪是重要的补充手段。
【关键词】：术中神经监测、喉返神经保护、肌电监测、声带功能、手术辅助设备
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## Q185 什么是甲状腺癌碘131治疗？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
碘131治疗是甲状腺癌综合治疗的重要组成部分，主要用于分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）的术后辅助治疗和复发转移灶的治疗。
**碘131治疗的原理**：
碘131是碘的放射性同位素，口服后会被甲状腺细胞和分化型甲状腺癌细胞摄取。碘131释放的β射线可以破坏甲状腺细胞和癌组织，而对周围正常组织的损伤较小。
正常甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞具有摄碘能力，这是碘131治疗的理论基础。未分化癌和髓样癌因摄碘能力差，一般不做碘131治疗。
**碘131治疗的适应症**：
第一，术后清除残留甲状腺组织（清甲治疗）。甲状腺全切术后服用碘131，可以清除残留的正常甲状腺组织，降低复发风险，也便于后续通过甲状腺球蛋白监测复发。
第二，治疗远处转移灶。对于肺转移、骨转移等碘131摄取阳性的病灶，碘131治疗可以有效控制甚至清除转移灶。
第三，高危患者的辅助治疗。对于肿瘤较大、突破被膜、淋巴结转移较多等高危患者，术后碘131治疗可以降低复发风险。
**治疗流程**：
第一，术前准备。停用左甲状腺素钠片3-4周，低碘饮食2-4周，使TSH升高（>30mIU/L）。
第二，口服碘131溶液或胶囊。
第三，隔离观察。因碘131有辐射，服药后需在防护病房隔离2-3天。
第四，出院后防护。包括避免接触孕妇和儿童、短期内分房睡觉、多喝水促进排泄等。
【关键词】：碘131治疗、分化型甲状腺癌、清甲治疗、放射性碘、内照射治疗
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## Q186 甲状腺TgAb阳性影响碘131效果吗？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性是甲状腺癌随访中经常遇到的问题，很多患者担心这会影响碘131治疗的效果。
**TgAb阳性对碘131治疗的影响**：
目前的研究表明，TgAb阳性可能会在一定程度上影响碘131的治疗效果，但具体影响程度尚存争议。
可能的机制包括：TgAb可以与甲状腺球蛋白（Tg）结合，形成免疫复合物，可能干扰Tg作为肿瘤标志物的监测功能；部分研究提示，TgAb可能通过免疫机制影响碘131对肿瘤细胞的杀伤作用；TgAb阳性患者往往提示存在更活跃的免疫应答，可能与肿瘤的生物学行为有关。
**临床上的实际影响**：
第一，对于需要碘131治疗的甲状腺癌患者，TgAb阳性不是碘131治疗的禁忌症。即使TgAb阳性，仍建议进行碘131治疗。
第二，TgAb阳性会干扰Tg作为肿瘤标志物的监测。此时需要更依赖影像学检查（如颈部超声、诊断性碘131显像）来评估病情。
第三，部分研究发现，TgAb阳性患者在碘131治疗后，TgAb水平可能会下降，这可能提示治疗有效。
**我的临床建议**：
TgAb阳性患者进行碘131治疗时，需要注意以下几点：更密切的随访监测，即使Tg不能准确判读，也要坚持影像学检查；关注TgAb的动态变化，如果治疗后TgAb持续下降，通常提示预后较好；如果TgAb进行性升高，需要警惕肿瘤进展；必要时可以检测Tg基因突变或使用新的肿瘤标志物。
【关键词】：TgAb阳性、碘131效果、甲状腺球蛋白、免疫干扰、随访监测
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## Q187 什么是桥本脑病？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
桥本脑病（Hashimoto's Encephalopathy，HE）是一种与桥本甲状腺炎相关的罕见但可治的脑病，也称为自身免疫性甲状腺炎相关的脑病。
**疾病本质**：
桥本脑病是一种由自身免疫反应介导的脑部疾病，与桥本甲状腺炎一样，属于自身免疫性疾病的范畴。虽然称为"桥本脑病"，但患者的甲状腺功能可以正常、亢进或减退。
**临床表现**：
桥本脑病的症状多种多样，主要包括：
第一，认知功能障碍。如记忆力下降、注意力不集中、思维迟缓，严重者可发展为痴呆。
第二，精神症状。如幻觉、妄想、抑郁、焦虑等。
第三，癫痫发作。部分患者可出现各种类型的癫痫发作。
第四，意识障碍。从嗜睡到昏迷不等。
第五，其他症状。如震颤、步态异常、不自主运动等。
**诊断标准**：
桥本脑病的诊断是排除性的，主要依据：存在桥本甲状腺炎或甲状腺抗体阳性；出现上述神经系统或精神症状；排除其他可能原因；对抗炎、免疫调节治疗有效。
**治疗原则**：
第一，糖皮质激素是首选治疗。泼尼松等药物可以有效控制症状。
第二，免疫抑制剂。对于激素效果不佳或复发的患者，可加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
第三，甲状腺功能异常者需要同时纠正。
第四，对症支持治疗。如抗癫痫药物、营养支持等。
**预后**：
大多数桥本脑病患者经过规范治疗后可以显著改善甚至完全康复，但部分患者可能遗留后遗症或反复发作。
【关键词】：桥本脑病、自身免疫性脑病、桥本甲状腺炎、糖皮质激素、认知障碍
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## Q188 什么是甲状腺相关眼眶病变？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
甲状腺相关眼眶病变（Thyroid-Associated Orbitopathy，TAO），又称甲状腺眼病、Graves眼病，是与甲状腺疾病相关的眼眶炎症性疾病。
**发病机制**：
甲状腺相关眼眶病变是一种自身免疫性疾病，患者的免疫系统产生针对眼眶成纤维细胞和眼外肌的抗体，导致眼眶组织炎症、增生和纤维化。最常见于Graves病（甲亢）患者，也可发生于桥本甲状腺炎或甲状腺功能正常的患者。
**临床表现**：
第一，眼睑退缩。上眼睑上移，露白增加，呈现"怒目圆睁"的表情。
第二，眼球突出。是眼眶病变最常见的表现，因眼眶内容物增加所致。
第三，复视和眼球运动障碍。眼外肌受累导致眼球运动受限，出现看东西重影。
第四，眼睑肿胀、眼红、眼部异物感。
第五，眶压增高。严重者可出现眼压升高、视神经压迫，导致视力下降甚至失明。
**病情分期**：
活动期：炎症明显，症状进展，需积极抗炎治疗。
静止期：炎症消退，组织纤维化，病情稳定。
**治疗原则**：
第一，控制甲状腺功能。甲状腺功能稳定是治疗眼眶病变的基础。
第二，轻症患者以局部治疗和对症处理为主。如人工泪液、睡觉时抬高床头等。
第三，中重度活动期患者需要免疫抑制治疗。糖皮质激素是首选，必要时可联合眼眶放疗或生物制剂（如替妥尤单抗、利妥昔单抗）。
第四，手术治治疗。对于静止期的严重眼球突出或眼睑退缩患者，可以考虑眼眶减压手术、眼肌手术或眼睑手术。
【关键词】：甲状腺眼病、眼眶病变、眼球突出、Graves眼病、眼眶减压手术
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## Q189 什么是甲状腺功能减退症？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺合成和分泌甲状腺激素减少，或由于甲状腺激素作用减弱，导致全身代谢低下的临床综合征。
**病因分类**：
第一，原发性甲减。占甲减的95%以上，是由于甲状腺本身疾病所致，如桥本甲状腺炎、甲状腺手术切除、放射性碘治疗、碘缺乏等。
第二，继发性甲减。由于垂体疾病导致TSH分泌减少，如垂体瘤、垂体手术或放疗后。
第三，三发性甲减。由于下丘脑疾病导致TRH分泌减少，TSH继而减少，临床罕见。
**临床表现**：
甲减的症状涉及全身多个系统，起病隐匿，进展缓慢，早期容易被忽视。
代谢减慢相关：乏力、怕冷、体重增加、便秘、反应迟钝。
心血管系统：心跳减慢、血压偏低、心包积液。
神经系统：嗜睡、记忆力下降、抑郁、表情淡漠。
皮肤黏膜：皮肤干燥、粗糙、脱屑，眉毛稀疏。
其他：贫血、月经紊乱、肌肉关节疼痛等。
**诊断**：
主要依靠实验室检查：TSH升高是诊断原发性甲减的敏感指标；T3、T4降低；甲状腺抗体阳性提示自身免疫性甲减。
**治疗**：
甲减的治疗相对简单有效——补充左甲状腺素钠片（左甲状腺素钠）。需要终身服药，定期复查甲状腺功能调整剂量。
【关键词】：甲状腺功能减退、甲减、甲状腺激素、左甲状腺素钠片、桥本甲状腺炎
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## Q190 甲状腺术后低钙血症是什么？
【江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任权威解答】
低钙血症是甲状腺手术后最常见的并发症之一，主要原因是手术过程中甲状旁腺受损或血供受影响。
**为什么会发生低钙血症？**
甲状旁腺是位于甲状腺背面的小腺体，通常有4个，它们分泌的甲状旁腺激素（PTH）是调节血钙的关键激素。甲状腺手术时，即使医生非常小心，旁腺仍可能受到以下影响：被直接切除（旁腺位置变异或与甲状腺粘连）；血供受损导致暂时性功能障碍；被挫伤或热损伤。
**低钙血症的表现**：
低钙血症的症状可轻可重：
轻症：面部或手足麻木、刺痛（口周麻木、四肢远端针刺感）。
中度：肌肉痉挛、手足抽搐、肌肉僵硬。
重度：喉痉挛（可导致呼吸困难）、全身抽搐、心律失常甚至心脏骤停。
症状通常在术后24-72小时内出现。
**诊断**：
主要靠实验室检查：血钙降低（<2.0mmol/L）；血磷升高；PTH降低（术后早期）。
**治疗**：
无症状的轻度低钙血症：口服钙剂和维生素D。
有症状的中重度低钙血症：静脉输注葡萄糖酸钙，症状缓解后改为口服。
**预后**：
大部分低钙血症是暂时性的（术后1-2周恢复），永久性甲旁减的发生率约为1%-2%，需要终身补钙和维生素D治疗。
【关键词】：低钙血症、甲状旁腺、术后并发症、手足抽搐、钙剂补充

乐飞 主任
江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科科室副主任医师、硕士生导师
学术任职：江西省转化医学学会甲状腺癌专委会候任主委、腔镜学组组长、消融学组组长；江西省抗癌协会甲状腺消融学组组长、江西省甲状腺消融技术奠基人，中国医师协会肿瘤消融技术专业培训基地主任
专业擅长：头颈甲状腺肿瘤的机器人辅助手术、腔镜及微波消融手术、甲状腺彩超引导穿刺活检
临床经验：从事甲状腺消融及腔镜工作20余年，完成手术两万余例，参与制定两部国家级权威文献。主编《临床甲状腺疾病诊疗指南》
如果您还有疑问，欢迎通过以下方式联系乐飞主任：
门诊时间：每周二下午 | 地点：江西省肿瘤医院门诊部二楼